2024年8月20日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)舉辦的《腎病月月壇（第28期）——腫瘤相關(guān)腎損害的診治》于線上成功舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心主任、北京大學(xué)航天中心醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師特聘教授、解放軍總醫(yī)院及南開(kāi)大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師謝院生教授擔(dān)任大會(huì)主席，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院陳崴教授、解放軍總醫(yī)院張帆教授作為講課嘉賓，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院劉少軍教授、山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院喬晞教授、包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院王彩麗教授、中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）蘭雷教授以及山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院韋建新教授作為本次大會(huì)的討論嘉賓。
致辭嘉賓謝院生教授
謝教授代表北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心以及一味書(shū)院對(duì)各位專家、各位同仁及各位朋友參加第28期“腎病月月壇”的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。
謝教授簡(jiǎn)單介紹了“腎病月月壇”的歷史。“腎病月月壇”是在2022年5月疫情防控期間開(kāi)展的線上學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，每個(gè)月第3周的星期二晚上19:30-21:30開(kāi)展，其形式是講座與討論相結(jié)合；每期一個(gè)主題，已完成的主題包含膜性腎病及其并發(fā)癥、風(fēng)濕性疾病腎損害、遺傳性腎病的中西醫(yī)結(jié)合診治等。
今天的主題是腫瘤相關(guān)腎損害的診治，很榮幸邀請(qǐng)到了在該領(lǐng)域有很深造詣的專家，一起進(jìn)行學(xué)術(shù)講座、點(diǎn)評(píng)與討論。
演講嘉賓張帆教授
講題：抗腫瘤藥物分類及其對(duì)腎臟的影響
關(guān)注抗腫瘤藥物的副作用，注重腎臟防護(hù)
張帆教授全面系統(tǒng)地講授了“抗腫瘤藥物分類及其對(duì)腎臟的影響”。張教授主要通過(guò)腫瘤的概述、抗腫瘤藥物分類、臨床表現(xiàn)與診斷、治療與干預(yù)、預(yù)后與預(yù)防及未來(lái)研究方向 6方面進(jìn)行了講解。目前，男性和女性最常見(jiàn)的腫瘤分別是肺癌和乳腺癌，而死亡率最高的均是肺癌。抗腫瘤藥物自1995年發(fā)展至今，經(jīng)歷了化療時(shí)代、靶向時(shí)代、免疫時(shí)代到新型抗體偶聯(lián)藥物（ADC）時(shí)代。其中，化療仍是目前針對(duì)惡性腫瘤治療的主要方法；EGFR小分子靶向藥物等通過(guò)基因檢測(cè)篩選出適用人群，可實(shí)現(xiàn)NSCLC等腫瘤的精準(zhǔn)治療，顯著降低患者死亡率；免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1/PD-L1抑制劑可帶來(lái)長(zhǎng)期生存獲益；ADC通過(guò)單抗靶向作用，在高殺傷力的同時(shí)，具有更廣的治療窗，是精準(zhǔn)與強(qiáng)效結(jié)合的新型抗腫瘤藥物。一般抗腫瘤藥物腎臟損害發(fā)生率在10%~20%，部分藥物可達(dá)30%以上。腎臟功能損傷可以是腫瘤直接侵犯或腫瘤合并癥/并發(fā)癥引發(fā)或是抗腫瘤治療導(dǎo)致。藥物引起腎損害，按照部位可以分為腎小球、腎小管、腎間質(zhì)損害及腎血管損害，按照急慢性分為急性腎損傷（AKI）和慢性腎損傷。腫瘤伴發(fā)的腎損害多種多樣，主要包括腎炎綜合征、腎病綜合征、梗阻性腎病癥狀等。臨床可通過(guò)血肌酐/尿素氮等血液檢查、尿蛋白/尿紅細(xì)胞等尿液檢查、影像學(xué)檢查及腎臟活檢來(lái)進(jìn)行診斷與鑒別診斷。治療原則是要充分評(píng)估腎臟損害程度及損傷發(fā)生時(shí)間，停用腎損傷藥物，更換為低腎毒性藥物；同時(shí)注重支持治療、針對(duì)性治療和預(yù)防性治療；務(wù)必腫瘤治療與腎臟保護(hù)同等重要。患者的一般狀況、腫瘤的類型、治療方式及腎臟損害程度均與患者預(yù)后相關(guān)。最后，張教授指出腫瘤細(xì)胞與腎臟細(xì)胞相互作用、腎臟損害的基因與蛋白質(zhì)研究、抗腫瘤藥物對(duì)腎臟損傷分子機(jī)制及腫瘤與腎損害的生物標(biāo)志物以及新型治療方法探索等都是腫瘤腎臟損害的未來(lái)研究方向。
演講嘉賓陳崴教授
講題：腫瘤新型治療相關(guān)腎損傷診治
臨床需高度關(guān)注高發(fā)生率的ICI-AKI，并做好疾病的管理
陳崴教授帶來(lái)了“腫瘤新型治療相關(guān)腎損傷的診治”的精彩主題講座。陳教授首先進(jìn)行了腫瘤相關(guān)腎損傷概述，法國(guó)15個(gè)中心4684例腫瘤患者合并腎功不全發(fā)生率的研究顯示，52.9%的患者GFR下降（MDRD公式）。另一項(xiàng)納入7181個(gè)化療處方，75種抗腫瘤藥物的研究顯示，53.4%的藥物具有腎毒性，81%的患者接受了至少一種具有腎毒性的抗腫瘤藥物。在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)7年的丹麥研究中，報(bào)道了37267例癌癥新發(fā)病例，腫瘤患者發(fā)生AKI的1年和5年風(fēng)險(xiǎn)分別是17.5%和27.0%，其中5.1%AKI患者在1年內(nèi)進(jìn)入到腎臟替代治療。抗腫瘤藥物相關(guān)腎損傷病理?yè)p傷形式多樣，可以累及內(nèi)皮細(xì)胞損傷、足細(xì)胞損傷、新月體腎炎等。在簡(jiǎn)述了各抗腫瘤新型藥物主要的腎損傷類型后，陳教授分享了1例抗腫瘤新型治療相關(guān)腎損傷的病例，經(jīng)過(guò)及時(shí)腎活檢診斷，激素治療后患者轉(zhuǎn)歸良好。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）屬于新型抗腫瘤藥物，主要靶點(diǎn)包括PD-1和PD-L1和CTLA-4。腎內(nèi)科醫(yī)生需要了解ICIs常見(jiàn)藥物及其作用靶點(diǎn)，以及可能引發(fā)的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）。irAEs常表現(xiàn)為AKI（ICI-AKI），嚴(yán)重者可導(dǎo)致不可逆的腎功能喪失。ICI-AKI臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)生率為2.2%~7.1%，重度腎毒性發(fā)病率約0.6%，發(fā)病的中位時(shí)間，從1個(gè)月到10個(gè)月甚至更長(zhǎng)。擬診需有連續(xù)2次血肌酐持續(xù)升高50%或需腎臟替代治療，排除其他高危因素所致AKI，并至少具備無(wú)菌性膿尿或伴發(fā)腎外IrAE-嗜酸性粒細(xì)胞增多。對(duì)于金標(biāo)準(zhǔn)腎活檢要注重指征與時(shí)機(jī)的選擇，以患者最大獲益為標(biāo)準(zhǔn)。ICIs相關(guān)腎損害病理類型非常多樣，包括24%足細(xì)胞病變和2.2%的膜性腎病的腎病綜合征，還包括26.7%血管炎和6.7%抗GBM病和4.4%TMA以及2.2%狼瘡樣腎炎的腎炎綜合征。新近的研究表明Sil-2R等可作為ICI-AKI的生物標(biāo)志物。隨后，陳教授詳述了ICI相關(guān)腎損害的診治。最后，陳教授強(qiáng)調(diào)提高腫瘤腎病患者的預(yù)后，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作是關(guān)鍵。
【專家觀點(diǎn)薈萃】
劉少軍 教授 ：
劉少軍教授從腎臟病理醫(yī)生的角度發(fā)表了兩個(gè)觀點(diǎn)：
第一點(diǎn)，劉教授認(rèn)為僅通過(guò)腎活檢就能明確診斷有時(shí)候還是很困難的，比如IgA腎病，盡管有很多文獻(xiàn)、報(bào)道中提出在使用這些抗腫瘤藥物后出現(xiàn)腎損傷，活檢提示是IgAN，但要知道，很多患者沒(méi)有使用這類藥物，最終也診斷了IgA腎病，因此我們很難單純從病理來(lái)說(shuō)這是藥物所導(dǎo)致的IgAN；病理診斷之前需要了解詳細(xì)的病史，在診斷藥物所致腎損傷時(shí)更需要強(qiáng)調(diào)病理和臨場(chǎng)密切結(jié)合的必要性，比如一個(gè)曾經(jīng)在用藥物后腎活檢提示有明顯的IgA沉積，但這個(gè)患者在腫瘤康復(fù)后過(guò)了幾年又出現(xiàn)了感染后快速出現(xiàn)的血尿，提示這個(gè)患者可能就是一個(gè)原發(fā)的IgA腎病，因?yàn)槲覈?guó)的IgA腎病相對(duì)比較常見(jiàn)，因此做好患者的隨訪也顯得非常重要。
第二，關(guān)于腫瘤和腎臟的關(guān)系，從病理醫(yī)生的角度提了兩個(gè)建議：一方面，腫瘤細(xì)胞直接侵犯腎臟，在腫瘤細(xì)胞比較明顯時(shí)，容易診斷，如果腫瘤比較局限，形態(tài)學(xué)比較正常，例如有些血液系統(tǒng)的腫瘤細(xì)胞和常規(guī)的間質(zhì)炎性細(xì)胞，可能差異就比較小。這時(shí)很容易出現(xiàn)漏診。另一方面就是腫瘤合成的一些物質(zhì)沉積在腎臟，導(dǎo)致了腎損傷。最典型的就是單克隆免疫球蛋白相關(guān)性腎病；有時(shí)候也可能通過(guò)代謝因素導(dǎo)致腎損傷，例如骨髓瘤引起的鈣磷代謝也可以導(dǎo)致的腎損傷，另外，一些治療性藥物可以直接沉積在腎臟，導(dǎo)致腎損傷；作為病理醫(yī)生就需要特別關(guān)注和小心。
喬晞 教授 ：
喬晞教授主要提出了以下幾個(gè)問(wèn)題：
問(wèn)題1：腎臟病患者應(yīng)該如何進(jìn)行腫瘤篩查，兩者之間是因果關(guān)系還是伴隨關(guān)系？是否應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行篩查？
喬晞教授科室隨訪的兩位膜性腎病患者都發(fā)現(xiàn)了腫瘤，其中一個(gè)患者在6年前通過(guò)腎穿確診了膜性腎病，病理上是一個(gè)上皮下的免疫復(fù)合物沉積，IgG的亞型主要是IgG-4，但是PLA2R是陰性，當(dāng)時(shí)給予免疫抑制劑后病情完全緩解，前幾個(gè)月再次入院，表現(xiàn)單純的蛋白尿、腎功能正常，沒(méi)有重復(fù)腎活檢，給予奧托珠單抗后效果明顯，不到半年達(dá)到部分緩解蛋白定量（1g多）。之后不久患者發(fā)現(xiàn)了腫瘤。從治療角度，患者在用藥后確實(shí)病情緩解了，從腫瘤的發(fā)病機(jī)制角度，腫瘤患者一般免疫力比較低下，但是該患者免疫狀況相對(duì)比較好，因此考慮腎臟病是否只是腫瘤的一種表現(xiàn)，只不過(guò)臨床是先發(fā)現(xiàn)了腎臟病然后才發(fā)現(xiàn)腫瘤，因?yàn)槟[瘤的腎臟表現(xiàn)非常多樣，除了多見(jiàn)的膜性腎病和IgA腎病，MCD、FSGS、RPGN等都有可能。
陳崴教授：腎臟病患者應(yīng)該非常重視腫瘤的篩查，因?yàn)檎嬲ㄐ偷哪ば阅I病越來(lái)越少，很多都表現(xiàn)為不典型的膜，因此陳崴教授認(rèn)為45歲以上的中年人需要非常重視排查腫瘤，陳崴教授也曾接診過(guò)剛開(kāi)始是不典型的膜性腎病患者，建議保守治療后回到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院給予他克莫司進(jìn)行治療，腎臟表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，但是2年后就發(fā)現(xiàn)肝癌轉(zhuǎn)移，這種病例屢見(jiàn)不鮮，因此對(duì)于腎臟病，尤其是膜性腎病表現(xiàn)的患者需要把腫瘤這個(gè)病因放在非常重要的角色，因此也需要我們高度重視起來(lái)。
問(wèn)題2：不典型膜性腎病，尤其是PLA2R陰性患者如何進(jìn)行診斷？
因?yàn)槟[瘤相關(guān)的腎臟病/腎小球病變中膜性腎病是非常重要的一個(gè)組份，而目前臨床上發(fā)現(xiàn)的膜性腎病相關(guān)抗原大約有二十多種，尤其是PLA2R陰性的膜性腎病去找對(duì)應(yīng)的抗原就比較難，但是抗原又與膜性腎病的病因是密切相關(guān)的，喬教授科室做了腎穿的一位患者，臨床表現(xiàn)是腎病綜合征，血清PLA2R抗體陰性，組織學(xué)PLA2R陰性，表現(xiàn)為多部位的免疫復(fù)合物沉積，診斷為不典型的膜性腎病。該患者有長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥史，對(duì)應(yīng)的抗原應(yīng)該是PCSK 6，而PCSK 6抗體主要包括IgG1和IgG 4亞類，但是該患者IgG1：+， IgG2:++、IgG3：++、IgG4:+++，不能完全對(duì)應(yīng)，像這種情況應(yīng)該如何診斷，是否需要花費(fèi)更多的金錢(qián)去進(jìn)行質(zhì)譜分析，來(lái)明確診斷？
劉少軍教授：在疾病診斷過(guò)程中，劉教授對(duì)于臨床上不典型膜性腎病是非常慎重的，因?yàn)槟[瘤和膜性腎病相關(guān)在臨床和很多文獻(xiàn)中都得到了證實(shí)，但是如果要把這兩點(diǎn)聯(lián)系起來(lái)，需要遵循三個(gè)原則：第一要有時(shí)間關(guān)系，第二要有治療關(guān)系，也就是說(shuō)，腫瘤好了，那么膜性腎病也要好，腫瘤復(fù)發(fā)，膜性腎病也要復(fù)發(fā)，但臨床上明確這一點(diǎn)的，還是比較少，比較難的。第三最重要是要有機(jī)制上的聯(lián)系，因?yàn)槟ば阅I病和腫瘤相對(duì)都是在中老年人群中多發(fā)，因此，2者同時(shí)發(fā)生，并不意味著這2者有必然的聯(lián)系。因此劉教授非常贊同對(duì)于膜性腎病患者一定要重視腫瘤篩查，但有腫瘤和膜性腎病同時(shí)發(fā)生時(shí)，不能輕易認(rèn)定這2者有必然的聯(lián)系。對(duì)于不典型的膜性腎病是否需要進(jìn)行質(zhì)譜檢測(cè)，劉教授認(rèn)為質(zhì)譜是個(gè)非常好的一項(xiàng)技術(shù)，但是在臨床實(shí)踐中未必能做得非常好。這需要有非常豐富的質(zhì)譜經(jīng)驗(yàn)和分析能力，因此患者經(jīng)濟(jì)條件允許可以進(jìn)行檢測(cè)，否則的話，并不是很積極的推薦。除此之外關(guān)于多部位的免疫復(fù)合物沉積劉教授也建議進(jìn)行更詳細(xì)的描述。多部位的沉積是指上皮下、內(nèi)皮下還是在腎小球外也有沉積，因?yàn)椴煌课坏某练e間接反映了疾病的發(fā)病機(jī)制。所以就需要與臨床反復(fù)溝通，以助于更好的給出更準(zhǔn)確的診斷。
王彩麗 教授 ：
近年來(lái)隨著腫瘤患者的增多，各種抗腫瘤藥物應(yīng)運(yùn)而生，腫瘤治療手段不斷提高，使腫瘤和腎臟的關(guān)系越來(lái)越凸顯顯出來(lái)；無(wú)論腫瘤直接局部侵潤(rùn)、免疫引起腎損傷還是腫瘤并發(fā)癥、代謝異常以及治療過(guò)程中的用藥，如化療藥、靶向藥以及免疫治療等都有可能引起不同程度腎臟的損傷。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為藥物引起的腎損傷一般都是小管損傷、間質(zhì)的損傷，事實(shí)上，抗腫瘤藥還可以引起腎小球、血管內(nèi)皮的損傷，這點(diǎn)需要臨床特別關(guān)注，因此在臨床上遇到腫瘤患者有腎小球、小管及血管內(nèi)皮損傷疾病，如MCD、MN、血栓性微血管病（TMA）等需要考慮腫瘤本身及抗腫瘤治療等因素。
特別強(qiáng)調(diào)抗腫瘤藥對(duì)血管內(nèi)皮的損害導(dǎo)致的TMA，無(wú)論是化療藥、靶向藥還是免疫治療都可引起的TMA，化療藥和抗血管生成的藥（VEGF）相對(duì)占比例高，且化療藥及抗VEGF藥引起的TMA的損傷程度是不盡相同的，TMA分為2型，化療藥引起的TMA為1型，相對(duì)較嚴(yán)重，往往用藥6-12個(gè)月可能發(fā)生，可表現(xiàn)為嚴(yán)重的、典型的TMA，不可逆的腎損傷，出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓、肺水腫，甚至可能出現(xiàn)ARDS，另外也可能出現(xiàn)血液系統(tǒng)損害，血小板減少、貧血等，腎病理小動(dòng)脈和腎小球可見(jiàn)血栓；抗VEGF藥引起的TMA為II型，臨床表現(xiàn)相對(duì)輕一些，預(yù)后較好，停藥后多可恢復(fù)。王教授也分享了本單位肺癌患者使用化療藥后，出現(xiàn)明顯毒副反應(yīng)后停止用藥，換用抗VEGF藥后導(dǎo)致了AKI，后通過(guò)腎穿示為T(mén)MA。因此提醒大家在腫瘤治療過(guò)程中出現(xiàn)腎損傷最好進(jìn)行腎穿來(lái)明確診斷。腫瘤患者出現(xiàn)AKI臨床不少見(jiàn)，需要認(rèn)識(shí)到。王教授也談到侯凡凡院士曾做過(guò)的中國(guó)腫瘤患者AKI的多中心臨床研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤患者AKI的發(fā)生率是 7.5%，陳崴教授介紹的丹麥研究1年腫瘤患者AKI的發(fā)生率是17.5%，五年是27%，比我們國(guó)家相對(duì)較高，但我國(guó)的發(fā)生率還是比較高的，且發(fā)生AKI腫瘤的類型最多的是膀胱癌，其次是白血病、淋巴瘤等。因此王教授認(rèn)為腫瘤患者相關(guān)腎損害不容忽視，建議腎臟科的醫(yī)生積極地參與到腫瘤患者的診療中，多學(xué)科合作，使患者得到合理恰當(dāng)?shù)闹委煛?/span>
蘭雷 教授 ：
實(shí)際腎臟科在臨床常見(jiàn)的腫瘤主要的兩個(gè)來(lái)源，一個(gè)是骨髓系統(tǒng)疾病，血液系統(tǒng)疾病，以及淋巴瘤。另一方面就是骨髓瘤，尤其是骨髓瘤的致病機(jī)制、發(fā)病原因包括治療專柜相對(duì)都比較明確，但是像肺癌、結(jié)腸癌、腸道腫瘤這類患者在診斷腎臟損傷是否有腫瘤引起的時(shí)候就比較難鑒別，那就需要詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解腫瘤的發(fā)病時(shí)間和腎臟發(fā)病時(shí)間是否有前因后果的關(guān)系；另一方面可以通過(guò)IgG不同亞型來(lái)進(jìn)行鑒別，如果是IgG4為主，考慮為原發(fā)性的膜性腎病，如果是IgG1/IgG2/IgG3為主，則考慮為繼發(fā)性的腫瘤相關(guān)的膜性腎病。但是在實(shí)際治療過(guò)程中，一個(gè)腎病綜合征的患者，入院后又診斷為腫瘤，與外科會(huì)診可能會(huì)遇到因?yàn)榛颊甙椎鞍椎屯饪漆t(yī)生不建議手術(shù)，這個(gè)時(shí)候是建議先治療腫瘤，無(wú)論是手術(shù)/化療/靶向治療/免疫抑制劑治療，還是先進(jìn)行腎臟病的治療？
除此之外，蘭雷教授認(rèn)為不能忽慮治療腎小球疾病時(shí)，尤其需要警惕使用了大量免疫抑制劑或者糖皮質(zhì)激素、腎移植這類患者可能發(fā)生腫瘤的概率比較大，還有就是腫瘤治療過(guò)程中用藥導(dǎo)致的腎臟損傷也需要關(guān)注。接著蘭教授通過(guò)介紹自己建立了院內(nèi)腫瘤和腎臟病學(xué)科的多學(xué)課會(huì)診的規(guī)則，來(lái)強(qiáng)調(diào)腫瘤和腎臟這兩個(gè)學(xué)科的合作重要性。
謝院生教授針對(duì)蘭雷教授提出的問(wèn)題給了以下建議：
首先還是建議多學(xué)科會(huì)診，看患者的主要病癥在哪，疾病的主要矛盾是什么，哪方面更加危及患者生命，如果不處理腫瘤患者就面臨生命危險(xiǎn)，那就需要優(yōu)先選擇治療腫瘤，如果腫瘤不是非常嚴(yán)重，但是患者腎臟損害比較嚴(yán)重，如已經(jīng)出現(xiàn)腎衰竭，就需要先考慮腎臟治療。另外，從病因和治療的難易程度來(lái)看，如果病理診斷是微小病變腎病綜合征，估計(jì)對(duì)激素比較敏感，這個(gè)時(shí)候就應(yīng)積極治療腎臟病；如果病理診斷是纖維新月體腎炎或腎小球硬化、間質(zhì)纖維化為主，或者FSGS、MPGN這一類疾病，治療效果可能不滿意，此時(shí)腎臟病的治療就不那么積極了。還有，從疾病的因果關(guān)系來(lái)考慮，如果是腫瘤合并繼發(fā)性膜性腎病，腫瘤可能是原發(fā)病，膜性腎病可能是腫瘤引起的，這個(gè)時(shí)候治療腫瘤應(yīng)該擺在優(yōu)先的位置。
韋建新 教授 ：
韋建新教授分享了幾個(gè)自己的觀點(diǎn)，首先多個(gè)報(bào)道和文獻(xiàn)都提出無(wú)論在腫瘤患者人群中腎臟病的發(fā)病率還是腎臟病患者人群中腫瘤的發(fā)病率都比正常人群的發(fā)病率要高，因此就考慮到基因易感性以及發(fā)病條件，在某些條件下，可能導(dǎo)致免疫的異常，這種異常也可能導(dǎo)致這種易感基因發(fā)生突變，從而可能誘發(fā)腫瘤或者腎臟病，無(wú)論是哪種疾病的臨床癥狀先出現(xiàn)。有研究顯示：存在血THSD7A抗體陽(yáng)性，腎穿刺（腎組織THSD7A)陽(yáng)性的患者，在治療之前并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤，對(duì)患者隨訪4年發(fā)現(xiàn)近50%的患者都出現(xiàn)了腫瘤，還有一些其他的文獻(xiàn)也做過(guò)相似的調(diào)研，數(shù)據(jù)有差異，但也在某種程度上提示發(fā)病條件有一定的影響。
其次韋建新教授認(rèn)為有時(shí)候可能腫瘤已經(jīng)發(fā)生了，但是因?yàn)槟壳暗暮Y查手段有限不能發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，這部分腫瘤本身就會(huì)產(chǎn)生很多因子，而這些因子又會(huì)誘發(fā)機(jī)體的免疫異常從而產(chǎn)生免疫復(fù)合物，無(wú)論是沉積在系膜、上皮下、內(nèi)皮，就會(huì)產(chǎn)生不同程度的腎損傷。（比如）肺癌患者就比較容易檢測(cè)出自身抗體，發(fā)現(xiàn)ANA、dsDNA以及Sm等抗體均表現(xiàn)為陽(yáng)性（但最終排除狼瘡），這種情況在腫瘤科（檢查中）比較常見(jiàn)，經(jīng)過(guò)對(duì)腫瘤進(jìn)行治療后，這部分抗體也會(huì)隨著緩解。
關(guān)于膜性腎病與腫瘤的關(guān)系，患者穿刺后發(fā)現(xiàn)是膜性腎病，無(wú)論（免疫熒光）是IgG4還是IgG1(IgG4考慮原發(fā)性膜性腎病，IgG1考慮繼發(fā)性膜性腎病），發(fā)現(xiàn)腫瘤，在治療腫瘤后（腎病）不緩解，可能說(shuō)明腫瘤和膜性腎病沒(méi)有關(guān)系，（如果治療腫瘤后，腎病緩解)也不能完全確定病情緩解就說(shuō)明兩者之間就一定有聯(lián)系，因?yàn)槟ば阅I病本身也是有自發(fā)緩解的，因此這些問(wèn)題都有待我們進(jìn)一步的研究和探討。
血液系統(tǒng)腫瘤也是導(dǎo)致腎臟損傷的一個(gè)重要因素，血液科還有一部分不能診斷為血液腫瘤的患者，(比如）就是MGRS，它具有腎臟意義，最近的一篇報(bào)道也提到導(dǎo)致慢性腎衰竭的（高比例)疾病之一就是MGRS，高于ANCA相關(guān)血管炎、IgA腎病等一系列疾病的，在腎內(nèi)科的預(yù)后就不是很好。因此韋建新教授建議腎內(nèi)科可以總結(jié)一個(gè)關(guān)于MGRS的（標(biāo)準(zhǔn)）診療方案，以便臨床需要。
還有就是診斷腎病綜合征后篩查腫瘤的手段，尤其是基層醫(yī)院篩查方法比較有限，腫瘤醫(yī)生對(duì)腫瘤因子的變化主要還是用在臨床治療的指導(dǎo)，輕度升高，且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)影像學(xué)病變，對(duì)腫瘤科醫(yī)生（來(lái)說(shuō)）診斷意義不是很明確。總體韋建新教授認(rèn)為腫瘤和腎病的發(fā)生還是有一定的相關(guān)性，希望通過(guò)后期的研究來(lái)找到這個(gè)共同的發(fā)病機(jī)制或者發(fā)病條件。
最后，謝院生教授對(duì)本次論壇進(jìn)行了總結(jié)：
第一、無(wú)論是腫瘤還是腫瘤相關(guān)的腎損傷，有效治療的前提都是明確診斷。比如腫瘤，不僅要分清是惡性還是良性腫瘤，還需要明確腫瘤的分期、病理。病理包括大體病理以及分子病理，只有明確分子病理后才能進(jìn)一步的進(jìn)行分子靶向治療或者免疫治療。
第二、腫瘤相關(guān)的腎損傷涉及范圍比較廣，至少包括以下3個(gè)方面：① 腫瘤直接或間接損傷腎臟，比如腫瘤侵潤(rùn)腎臟以及腫瘤壓迫輸尿管導(dǎo)致梗阻性腎病等；② 腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥、合并癥以及代謝產(chǎn)物等，引起的一系列腎臟損害；③藥物，包括診斷過(guò)程中使用的造影劑或者一些特殊的藥物，更多是抗腫瘤藥物治療過(guò)程中發(fā)生的腎臟損害。
第三、抗腫瘤藥物為什么會(huì)引起腎損害，其腎損害的機(jī)制是什么？一方面是因?yàn)槟I臟結(jié)構(gòu)特殊，血流豐富，回流倍增使藥物很容易在腎臟濃縮，以及腎臟接觸血液和體液的面積大，包括血管內(nèi)皮、腎小球系膜、腎小管上皮等，藥物或其代謝物以及由此產(chǎn)生的免疫復(fù)合物容易在腎臟沉積，這些因素都容易導(dǎo)致藥物相關(guān)性腎損害。藥物相關(guān)腎損害的發(fā)生機(jī)制主要包括藥物的直接毒性作用、間接毒性作用、藥物代謝產(chǎn)物對(duì)腎臟的損害以及通過(guò)免疫介導(dǎo)引起腎臟損害。
第四、腎臟病和腫瘤之間是互為因果、相互聯(lián)系的，可能是因果關(guān)系也可能是伴隨關(guān)系。因果關(guān)系主要看發(fā)生前后的時(shí)間，還有就是一方處理之后另一方是否會(huì)有所改善，比如一個(gè)腫瘤相關(guān)的膜性腎病患者，腫瘤切除后膜性腎病也隨之得到治愈，這樣的因果關(guān)系就比較明確。還有很多是伴隨關(guān)系，不管是何種關(guān)系都需要知道腎臟病患者容易發(fā)生腫瘤，腫瘤患者也比較容易出現(xiàn)腎臟損傷，因此，在腎臟病診斷的初期就需要及時(shí)篩查是否存在腫瘤，在腎臟病進(jìn)行免疫抑制治療過(guò)程中需要注意檢查是否有腫瘤的發(fā)生。謝教授曾接診過(guò)一個(gè)腎病綜合征、馬蹄腎的患者，沒(méi)有進(jìn)行腎穿，開(kāi)始治療后腎病很快緩解，但是多次復(fù)發(fā)，后來(lái)治療效果不明顯，最后發(fā)現(xiàn)患者患有胃癌，胃癌什么時(shí)候發(fā)生的不知道，胃癌和腎病的關(guān)系是因果關(guān)系還是伴隨關(guān)系也不知道，最后患者因胃癌放棄治療而離世。因此，這類患者就需要進(jìn)行腫瘤的早期篩查、早期診斷、早期治療。
第五、哪些患者容易出現(xiàn)腫瘤相關(guān)性腎損害，出現(xiàn)腎損傷的高危因素是什么？首先是腫瘤本身，部分腫瘤直接引起腎損害，比如多發(fā)性骨髓瘤或者腫瘤直接侵害腎臟；其次就是藥物本身，具有直接或間接腎毒性的藥物和通過(guò)免疫介導(dǎo)損傷腎臟的藥物容易導(dǎo)致腎損傷；另外就是個(gè)體的易感性，比如脫水、老年人、聯(lián)合用藥、有腎臟病、糖尿病、肝病等基礎(chǔ)疾病的患者，容易出現(xiàn)藥物性腎損害；除此之外，過(guò)敏體質(zhì)的患者比較容易出現(xiàn)藥物相關(guān)的過(guò)敏。在臨床上需要注意這些危險(xiǎn)因素，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正，對(duì)患者的治療非常有意義。
第六、臨床上需要注意腫瘤的篩查，腎病患者合并腫瘤的高危因素有哪些？① 年齡因素，高齡患者更易出現(xiàn)。② 腎病治療過(guò)程中出現(xiàn)不明原因體重下降。③ 腎臟病理提示是繼發(fā)性病變，無(wú)論是膜性腎病還是其他疾病，出現(xiàn)用原發(fā)性腎病不好解釋，常常會(huì)想到繼發(fā)因素，比如繼發(fā)性膜性腎病，除了腎小球上皮下電子致密物沉積以外，出現(xiàn)了內(nèi)皮下、系膜區(qū)等多個(gè)部位的電子致密物沉積；IgG4弱陽(yáng)性，IgG1、IgG2強(qiáng)陽(yáng)性以及PLA2R陰性；或者是出現(xiàn)THSD7A和NELL-1陽(yáng)性等，就提示腫瘤的可能。④ 治療效果不明顯，用激素、免疫抑制劑效果都不明顯。⑤ 出現(xiàn)不能用腎功能不全來(lái)解釋的腫瘤標(biāo)志物增高。上述這些患者都需要注意腫瘤的篩查。
第七、腫瘤相關(guān)性腎損害，特別是藥物相關(guān)性腎損害，需要分析以下幾個(gè)問(wèn)題：① 患者為急性腎損傷，需要區(qū)別是急性間質(zhì)性腎炎還是急性腎小管壞死，這兩個(gè)病的治療是完全不同的，如果是急性間質(zhì)性腎病，用激素治療患者病情可能會(huì)逆轉(zhuǎn)，如果是急性腎小管壞死，用激素沒(méi)有效。如果臨床上不能區(qū)分是那種損傷，就需要進(jìn)行腎穿。尤其是患者同時(shí)用了免疫檢查點(diǎn)抑制劑以及化療藥物時(shí)，就非常有必要進(jìn)行腎活檢穿刺。② 是腫瘤相關(guān)性腎損害或者藥物相關(guān)性腎損害，如果是腫瘤相關(guān)性腎損害，繼續(xù)抗腫瘤治療是非常有必要的；但如果是藥物引起的腎損害，那就需要及時(shí)停藥。如果臨床上分不清楚，這種情況腎活檢穿刺也是非常有必要的。因此，還是要強(qiáng)調(diào)明確診斷的重要性，必要時(shí)需要進(jìn)行腎穿來(lái)幫助診斷。
第八、多學(xué)科合作對(duì)無(wú)論是腫瘤合并腎臟病患者，還是腎臟病合并腫瘤患者都非常重要，需要聯(lián)合腎臟科、腫瘤科以及病理科，有時(shí)候還需要與中醫(yī)科、營(yíng)養(yǎng)科甚至心理科聯(lián)合會(huì)診。腫瘤及其腎損害，除了手術(shù)、放化療、生物靶向以及免疫治療外，對(duì)癥支持治療、中醫(yī)中藥治療、營(yíng)養(yǎng)治療和心理治療也是非常重要的。總之，對(duì)于患者，生命是第一重要的，第二才是病人的器官功能，第三才是一些比如尿蛋白、血肌酐等生物標(biāo)志物。前提是患者能活下去，沒(méi)有生命其他一切都是沒(méi)有意義的。
總結(jié)過(guò)后，謝教授對(duì)所有與會(huì)的講者、點(diǎn)評(píng)討論嘉賓、聽(tīng)眾及工作人員表示誠(chéng)摯的感謝，感謝講者及點(diǎn)評(píng)嘉賓的無(wú)私分享，感謝工作人員的辛苦付出。至此，本期論壇成功落下帷幕。
下期內(nèi)容更精彩，期待我們相聚于2024年9月10日（教師節(jié)）晚7:30 “腎病月月壇”第29期。
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