2024年12月17日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)舉辦的《腎病月月壇（第32期）——腎臟淀粉樣變的精準(zhǔn)診療》于線上成功舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心主任、北京大學(xué)航天中心醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師特聘教授、解放軍總醫(yī)院及南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師謝院生教授擔(dān)任大會(huì)主席，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院王晨教授、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院賈俊亞教授作為講課嘉賓，北京大學(xué)人民醫(yī)院路瑾教授、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院李英教授、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院程虹教授、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院劉愛軍教授、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院周竹教授以及復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院白壽軍教授作為本次大會(huì)的討論嘉賓。
致辭嘉賓謝院生教授
謝教授代表北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心以及一味書院對各位專家、各位同仁及各位朋友參加第32期“腎病月月壇”的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。
謝教授簡單介紹了“腎病月月壇”的歷史，“腎病月月壇”是在2022年5月疫情防控期間開始的線上學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，每個(gè)月第3周的周二晚上19:30-21:30開展，其形式是講座與討論相結(jié)合；每期一個(gè)主題，已完成的主題包含膜性腎病及其并發(fā)癥、風(fēng)濕性疾病腎損害、遺傳性腎病的中西醫(yī)結(jié)合診治、血液病和腫瘤相關(guān)腎損害等。
今天的主題是腎臟淀粉樣變的精準(zhǔn)診療，腎臟淀粉樣變在腎科很常見，但在治療時(shí)經(jīng)常請血液科專家會(huì)診，今天很榮幸既邀請到了腎臟病專家和血液病專家，還有臨床專家和病理專家，都是臨床一線非常有經(jīng)驗(yàn)和心得的專家，大家一起進(jìn)行學(xué)術(shù)交流與討論。
演講嘉賓王晨教授
講題：腎臟淀粉樣變的分子分型與精準(zhǔn)診斷
腎臟是淀粉樣變最常累及且嚴(yán)重的器官，正確分型與精準(zhǔn)診斷是關(guān)鍵
王晨教授為論壇帶來了精彩的“腎淀粉樣變的分子分型與精準(zhǔn)診斷”的報(bào)告。王教授從淀粉樣變性概述、腎淀粉樣變性的分型及病理特點(diǎn)和鑒定淀粉樣變性技術(shù)方法三方面進(jìn)行了講述。淀粉樣變是一種代謝異常疾病，其特征是由可溶性前體蛋白經(jīng)異常折疊后形成β-片層構(gòu)型的不溶性淀粉樣物，在器官和組織外基質(zhì)中沉積，導(dǎo)致相應(yīng)組織器官發(fā)生不同程度的形態(tài)改變和功能障礙的疾病。該病起病較隱匿、表現(xiàn)復(fù)雜多樣、無特異性，容易誤診、漏診，預(yù)后極差。根據(jù)病變累及范圍，該病分為系統(tǒng)性和局限性淀粉樣變性病；根據(jù)病因不同，分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性淀粉樣變性病；根據(jù)前體蛋白不同，目前已發(fā)現(xiàn)42種分型，較常見的為AL型和AA型。細(xì)針穿刺獲取腹壁下脂肪組織活檢（FAB）是診斷系統(tǒng)性淀粉樣變性的常見方法；FAB中淀粉樣蛋白的發(fā)生率在6%~11%，但對系統(tǒng)性淀粉樣變性的預(yù)測價(jià)值高達(dá)100%；FAB敏感性低于腎臟和直腸活檢。隨后，王教授講述了累及心臟、胃腸道和口腔、肺等不同器官系統(tǒng)的淀粉樣變的疾病特點(diǎn)。淀粉樣變性腎病最常表現(xiàn)為蛋白尿或腎病綜合征，淀粉樣物可沉積于腎小球系膜區(qū)、基底膜、腎間質(zhì)、腎血管管壁及腎髓質(zhì)，診斷需結(jié)合光鏡、免疫熒光和剛果紅染色。AL的存在并不排除腎臟中的其他單克隆丙種球蛋白病變或淀粉樣蛋白類型，淀粉樣蛋白在近端和/或遠(yuǎn)端腎小管細(xì)胞內(nèi)存在的情況非常罕見，最常見的是LCCN相關(guān)。腎淀粉樣變性病的腎小球病變模式分為六種模式。正確分型是制定合理治療方案的關(guān)鍵，王教授對常用的PAS染色、PASM染色、Masson染色及剛果紅染色、偏振光顯色等進(jìn)行詳細(xì)講解。最后，王教授對診斷與分型流程、免疫組化/免疫熒光/質(zhì)譜檢測和基因測序的優(yōu)劣勢進(jìn)行了詳細(xì)總結(jié)。
演講嘉賓賈俊亞教授
講題：腎臟淀粉樣變的藥物治療及注意事項(xiàng)
有效地初始評估和療效評估是選擇治療方案和治療達(dá)標(biāo)的保障
賈俊亞教授細(xì)致生動(dòng)地分享了“輕鏈型腎淀粉樣變性藥物治療”的報(bào)告。系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性（SLCA）的診斷，首先要排除其他漿細(xì)胞B細(xì)胞疾病，臨床表現(xiàn)取決于受累器官的數(shù)量和性質(zhì)，常見臨床表現(xiàn)包括腎病綜合征、限制型心肌病、周圍神經(jīng)病變和肝腫大伴肝酶升高。隨后，賈教授以一例病例闡述了該病的診療過程。該病初始活檢部位的選擇必須考慮到預(yù)期檢出率、部位的可及性及操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，疑似AL型淀粉樣變性患者，優(yōu)選腹部脂肪墊抽吸加骨髓活檢，因?yàn)槿臃奖闱野踩栃月蔬_(dá)90%。該病診斷需滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn)，包括存在淀粉樣變性相關(guān)臨床綜合征、剛果紅染色陽性、具有單克隆漿細(xì)胞增生性疾病的證據(jù)、直接檢查淀粉樣蛋白證明與輕鏈有關(guān)。評估是該病治療的關(guān)鍵，血尿電泳、血尿免疫固定電泳、血輕鏈?zhǔn)潜匦铏z測的三駕馬車。AL-A不能治愈，早期診斷和深度緩解是治療的目標(biāo)。該病初始治療首選HCT，不適合的患者，推薦采用含硼替佐米的方案，首選方案為達(dá)雷妥尤單抗（Dara）聯(lián)合CyBorD，基于達(dá)雷妥尤單抗的聯(lián)合治療方案對AL型淀粉樣變性引發(fā)的嚴(yán)重心臟累及的患者特別有優(yōu)勢，單藥治療可獲得76%~78%的血液學(xué)緩解，首次緩解中位時(shí)間少于3個(gè)月。對于新診斷的AL型淀粉樣變性患者，Dara可帶來更高、更快且持續(xù)的血液學(xué)緩解；同時(shí)可帶來更高且持續(xù)的腎臟緩解。治療過程中應(yīng)注意療效評估和療效監(jiān)測。隨后，賈教授又詳細(xì)地講解了常見的其他治療方案。最后，賈教授強(qiáng)調(diào)了許多新型標(biāo)志物和診斷技術(shù)有助于AL型淀粉樣變性的診斷，免疫治療是AL型淀粉樣變性治療的突破性進(jìn)展，極大地提高了療效，改善了患者的預(yù)后。
【專家觀點(diǎn)薈萃】
路 瑾 教授 ：
路瑾教授表示腎內(nèi)科與血液科醫(yī)生在治療腎臟淀粉樣變時(shí)還是存在一定的差異，并表示近年來，隨著血液病的快速進(jìn)展，腎內(nèi)科醫(yī)生在預(yù)后分層方面尚有待改進(jìn)。因此，從血液科的角度對于治療腎臟淀粉樣變想要著重強(qiáng)調(diào)三點(diǎn)內(nèi)容：
第一，對于淀粉樣變，僅靠骨髓形態(tài)學(xué)檢查是遠(yuǎn)不夠的，CD138分選后的熒光原位雜交技術(shù)（FISH）是非常重要的，因?yàn)樵诘矸蹣幼兓颊咧校蠹s40%到60%的人存在11號和14號染色體的易位。所以FISH對于提高其檢出率至關(guān)重要，大力呼吁腎內(nèi)科同仁們重視這一檢測。
第二，療效評估及（藥物）換線策略。在淀粉樣變的治療領(lǐng)域，已經(jīng)不再局限于使用硼替佐米和達(dá)雷妥尤單抗這兩種藥物。隨著BCMA的CAR-T療法、BCMA雙抗以及其他新藥的上市，藥物選擇的范圍也不斷的擴(kuò)展，使得淀粉樣變的治療節(jié)奏與以往相比有了明顯的進(jìn)展和變化。因此，路瑾教授團(tuán)隊(duì)不再僅僅滿足于病人達(dá)到非常好的部分緩解（VGPR），而是更加注重深度緩解和緩解速度。例如，如果病人在接受達(dá)雷妥尤單抗治療兩個(gè)療程后仍未達(dá)到VGPR，路瑾教授團(tuán)隊(duì)可能會(huì)認(rèn)為其對達(dá)雷妥尤單抗耐藥，會(huì)及時(shí)調(diào)整治療方案。這種治療節(jié)奏的變化，標(biāo)志著血液科對療效評估及換線策略的全新認(rèn)識(shí)。
第三，關(guān)于治療的適時(shí)停止。團(tuán)隊(duì)經(jīng)常遇到從腎內(nèi)科轉(zhuǎn)來的病人，他們一直在接受治療，卻從未考慮過停藥。實(shí)際上，對于某些病例，適時(shí)停藥是可行的。
最后，路瑾教授總結(jié)到，在當(dāng)前的淀粉樣變治療中，自體移植的地位已不如以往。隨著達(dá)雷妥尤單抗和BCMA靶點(diǎn)藥物的問世，治療領(lǐng)域迎來了日新月異的變化。路瑾教授再次強(qiáng)調(diào)以上三點(diǎn)治療策略，同時(shí)提醒跨科合作以應(yīng)對疾病治療的新挑戰(zhàn)。
李 英 教授 ：
李英教授表示，對于自體造血干細(xì)胞移植，文獻(xiàn)中提到有30%的患者在移植后的生存期可以超過15年。盡管其所在科室在這一領(lǐng)域的治療經(jīng)驗(yàn)有限，但還是非常期待向各位血液科專家請教幾個(gè)比較感興趣的問題：一是自體造血干細(xì)胞移植失敗了，接下來用什么藥會(huì)比較好？二是老年患者使用達(dá)雷妥尤單抗較為嚴(yán)重的副作用有哪些？
Q1：自體造血干細(xì)胞移植失敗了，接下來用什么藥會(huì)比較好？
A1：路瑾教授回復(fù)：自體造血干細(xì)胞移植在沒有新藥的時(shí)代確實(shí)占據(jù)著重要地位。對于淀粉樣變的患者，特別是那些骨髓中漿細(xì)胞比例小于10%的患者，曾經(jīng)可以直接進(jìn)行移植而無需化療。然而，隨著新藥的不斷涌現(xiàn)，自體移植的適用人群已經(jīng)發(fā)生了變化。現(xiàn)在，自體移植主要適用于三類患者：一是骨髓中漿細(xì)胞比例大于10%的患者，二是對初次治療反應(yīng)不佳的患者。對于后者，如果患者在一個(gè)療程后未達(dá)到部分緩解（PR），兩個(gè)療程后未達(dá)到非常好的部分緩解（VGPR），或四個(gè)療程后未達(dá)到完全緩解（CR），則可以考慮進(jìn)行二線治療，即自體造血干細(xì)胞移植。三是對于存在高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常的患者，例如P53缺失和（4；14）號染色體易位，自體造血干細(xì)胞移植也是推薦的治療方案。對于在Dara+BCD方案后達(dá)到完全緩解的患者，可以采集干細(xì)胞而暫不移植，等待后線需要時(shí)再進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植。這是關(guān)于自體造血干細(xì)胞移植的適應(yīng)癥以及他選擇的時(shí)機(jī)的問題。
Q2：達(dá)雷妥由單抗(Dara)治療的副作用有哪些?
A2：路瑾教授回復(fù)：達(dá)雷妥尤單抗作為針對漿細(xì)胞表面CD38抗原的單抗類藥物，最常見的副作用有三點(diǎn)：
1.輸注相關(guān)不良事件：達(dá)雷妥尤單抗最常見的副作用之一是輸注相關(guān)的不良事件，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。靜脈注射的達(dá)雷妥尤單抗輸注不良事件大概是27%。最近剛經(jīng)過美國FDA及我國藥監(jiān)局批準(zhǔn)的新藥‘’兆珂速”，這是達(dá)雷妥尤單抗“皮下制劑”。這種皮下制劑相比靜脈制劑，輸注不良事件發(fā)生率較低，約為5%至8%；
2.感染風(fēng)險(xiǎn)增加：由于達(dá)雷妥尤單抗全面清除漿細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)清除部分B細(xì)胞，可能導(dǎo)致病毒感染、真菌感染及乙肝病毒再激活等感染風(fēng)險(xiǎn)增加；
3.交叉配血影響：達(dá)雷妥尤單抗可能影響交叉配血，因?yàn)樗梢耘c紅細(xì)胞表面的CD138分子結(jié)合，在輸血相容性檢測試驗(yàn)中引起紅細(xì)胞的廣泛凝集，干擾輸血前檢測及臨床輸血策略；
4.CR判讀影響：達(dá)雷妥尤單抗可能會(huì)形成假陽性結(jié)果，影響CR（完全緩解）的判讀。需要通過特殊試劑如dithiothreitol（DTT）或HYDRO-SHIFT實(shí)驗(yàn)來排除這種干擾。
Q3：達(dá)雷妥尤單抗的皮下注射和靜脈注射的差別？
A3：路瑾教授回復(fù)：皮下制劑的達(dá)雷妥尤單抗采用固定劑量1400毫克，而靜脈制劑則根據(jù)患者體重計(jì)算劑量。目前，由于皮下制劑價(jià)格較高，目前還是自費(fèi)，我們目前的經(jīng)驗(yàn)主要限于臨床研究和經(jīng)濟(jì)條件較好的重癥患者。我曾向Global團(tuán)隊(duì)提出，對于中國患者而言，是否固定劑量過大，因?yàn)樵趯?shí)驗(yàn)中有患者因感染死亡，但是global來自日本的經(jīng)驗(yàn)否認(rèn)了這一點(diǎn)。我很期待明年該藥物納入醫(yī)保后，在治療方面能夠積累更多經(jīng)驗(yàn)。
程 虹 教授 ：
程虹教授對于淀粉樣變從腎內(nèi)科的角度更看重疾病的分型，尤其強(qiáng)調(diào)AL型和ATT2型在心臟的影響及預(yù)后。并分享了一個(gè)病例：一位腎穿刺后被診斷為典型淀粉樣變的患者，但最初并未檢測到輕鏈蛋白。通過質(zhì)譜技術(shù)，最終確認(rèn)是Alect2淀粉樣變。了解這一分型后，程虹教授團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)Alect2淀粉樣變患者的腎臟預(yù)后是相對較好的。此分型雖不累及心臟，但可能影響肝臟，這與部分患者出現(xiàn)的肝臟問題相符。因此，此案例再次證明淀粉樣變的分型對于腎內(nèi)科的診斷是很重要的。程虹教授也非常感謝路瑾教授團(tuán)隊(duì)對其治療中的協(xié)作與幫助，同時(shí)向路瑾教授提出一個(gè)問題：一位年齡超過80歲的多發(fā)性骨髓瘤患者，骨髓中幼稚漿細(xì)胞比例高達(dá)33%，同時(shí)也觀察到患者心臟的一些指標(biāo)類似于淀粉樣變的癥狀，如肌鈣蛋白和NT-proBNP的非特異性升高。盡管如此，除了室間隔增厚外，并未發(fā)現(xiàn)患者心臟其他腔室有明顯的淀粉樣變增厚。對于這樣的多發(fā)性骨髓瘤患者，除了淀粉樣變，是否還存在心臟損傷的可能性？
Q4：對于多發(fā)性骨髓瘤患者來說，除了淀粉樣變，是否還存在心臟損傷的可能性？
A4：路瑾教授回復(fù)：首先，要明確這位患者是否確診為多發(fā)性骨髓瘤，即使幼稚漿細(xì)胞比例超過10%，如果沒有高鈣血癥、骨破壞或骨折等癥狀，我們?nèi)詰?yīng)診斷其為原發(fā)性系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性，而非骨髓瘤。只有當(dāng)出現(xiàn)骨破壞時(shí)，我們才會(huì)考慮診斷為骨髓瘤繼發(fā)淀粉樣變性。其次，對于骨髓瘤患者，除了淀粉樣變性，系統(tǒng)性輕鏈型沉積病（LCDD）也可能合并心臟累及。此外，老年患者常見的高血壓等病癥也可能導(dǎo)致室壁增厚和心房異常，這些情況同樣可能引起NT-proBNP水平升高。因此，對于這些病癥，都需要進(jìn)行細(xì)致的鑒別診斷。
劉愛軍 教授 ：
劉愛軍教授首先非常感謝謝院生教授搭建一個(gè)多學(xué)科平臺(tái)，可以有機(jī)會(huì)與腎內(nèi)科、中醫(yī)領(lǐng)域的老師們一起討論腎臟淀粉樣變疾病的診療思路。劉愛軍教授強(qiáng)調(diào)早期診斷對MGRS病人治療的重要性，希望通過與同領(lǐng)域?qū)＜叶喽嘟涣鳎岣邔p鏈沉積病患者的早期識(shí)別，以改善治療效果和患者預(yù)后。同時(shí)還提及需要加強(qiáng)對蛋白尿、血尿、腎功能不全的患者的監(jiān)測，及早進(jìn)行M蛋白相關(guān)檢測，同時(shí)呼吁去做醫(yī)保覆蓋的一些檢查項(xiàng)目，如FISH、流式等檢測，以提升疾病診斷和治療的全面性。
同時(shí)，劉愛軍教授想和其他教授們討論的一點(diǎn)是血清學(xué)緩解與器官緩解不同步的現(xiàn)象，提出在病人達(dá)到血清學(xué)緩解到VGPR及以上后是否考慮適時(shí)加入改善器官功能的藥物，以促進(jìn)更早或更充分的器官恢復(fù)。同時(shí)也在關(guān)注皮下/靜脈單抗治療的不良反應(yīng)事件，特別是針對體重較輕的病人，強(qiáng)調(diào)及時(shí)調(diào)整劑量的必要性。
周 竹 教授 ：
周竹教授介紹了昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院通過建立多學(xué)科協(xié)作(MDT)團(tuán)隊(duì)來提高對多發(fā)性骨髓瘤和淀粉樣變等疾病的診斷和治療評估。該團(tuán)隊(duì)由不同科室的專家組成，通過整合資源和知識(shí)，大大減少了患者的誤診率，縮短了診斷時(shí)間，從而提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。周竹教授還提到，這一模式的實(shí)施不僅加強(qiáng)了科室間的合作，也為患者提供了更全面和高效的醫(yī)療解決方案。
周竹教授特別提到一個(gè)23歲男性腎病綜合癥病例，其體重125公斤，而他自身體重只有70公斤，該患者出現(xiàn)大量蛋白尿和低蛋白血癥。通過多學(xué)科會(huì)診和一系列檢查，排除免疫性疾病，進(jìn)行了皮下脂肪剛果紅染色并顯示陽性。患者治療過程中未使用生物制劑，僅通過間充質(zhì)干細(xì)胞治療使全身水腫癥狀得到完全緩解，但肌酐值（umol/L）卻從400多上升至700多。對于這個(gè)問題，專家們?nèi)愿叨葢岩墒堑矸蹣幼兗膊。蛎庖吖潭娪静⑽礄z測出異常的M蛋白和游離輕鏈。在面對這樣的病例時(shí)，由于缺乏更多特異性證據(jù)支持淀粉樣變性的診斷，且沒有更優(yōu)的治療選擇，僅通過間充質(zhì)干細(xì)胞治療。周竹教授認(rèn)為這種治療方法可能與某些感染性疾病的治療相關(guān)。
此外，周竹教授也強(qiáng)調(diào)了多發(fā)性骨髓瘤作為血液病中第二高發(fā)疾病，希望通過新的藥物和生物制劑的使用，可以顯著提升治療效果，為患者爭取更長的生存期。
Q5：對于上述病例中皮膚活檢陽性的腎病綜合征患者，在沒有特異性診斷證據(jù)支持是淀粉樣變的結(jié)果，有什么建議?
A5：王晨教授回復(fù)：如果是明確皮膚脂肪的淀粉樣變，應(yīng)進(jìn)行分型檢測，如κ、λ或淀粉樣蛋白A的（免疫組化）染色來排除某些系統(tǒng)性疾病，必要時(shí)可通過質(zhì)譜分析來確定具體類型，這種檢測對于明確病因是比較有幫助的。
謝院生教授回復(fù)：剛果紅染色有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)假陽性結(jié)果。真正的剛果紅染色在光鏡下應(yīng)呈現(xiàn)磚紅色，而在偏振光下則應(yīng)顯現(xiàn)出蘋果綠的特性。這些特征有助于我們區(qū)分真正的淀粉樣蛋白沉積和可能的假陽性結(jié)果。
路瑾教授回復(fù)：κ、λ的染色是非常重要的，同時(shí)，血尿免疫固定電泳結(jié)果陰性并不奇怪，因?yàn)榇蟾?5%的患者此項(xiàng)目的結(jié)果都會(huì)呈現(xiàn)陰性。這時(shí)候如果血清游離輕鏈高也是很好的漿細(xì)胞病的證據(jù)。其次就是通過骨髓穿刺去做流式檢測，流式結(jié)果中發(fā)現(xiàn)單克隆漿細(xì)胞也是一個(gè)很好的提示，這些都有助于進(jìn)一步診斷和治療決策。
白壽軍 教授 ：
淀粉樣變在白壽軍教授看來仍屬于罕見疾病領(lǐng)域，對此疾病強(qiáng)調(diào)了早期診斷和多學(xué)科協(xié)作的重要性。也通過其他疾病在診斷、治療方面取得顯著成效，再次強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作的優(yōu)勢。白壽軍教授接收的部分患者通過聯(lián)合治療達(dá)到緩解，甚至腎臟完全緩解，說明早期干預(yù)是提高治療效果和保護(hù)腎功能的關(guān)鍵。如果患者能在早期接受化療和生物制劑治療，并在血液學(xué)指標(biāo)上達(dá)到緩解，腎臟的恢復(fù)也會(huì)更快。然而，如果治療延遲，即使達(dá)到了血液學(xué)的緩解，由于腎臟結(jié)構(gòu)和功能可能已經(jīng)發(fā)生了不可逆的損傷，包括基底膜的損傷和腎小管間質(zhì)的損害，腎臟的恢復(fù)可能性就會(huì)大大降低。因此，對于腎臟病變的患者，及時(shí)的早期治療是至關(guān)重要的。
最后，謝院生教授對本次論壇進(jìn)行了總結(jié)：
1.腎臟淀粉樣變臨床上的診斷線索
早期發(fā)現(xiàn)腎臟淀粉樣變時(shí)，臨床上主要的診斷線索包括三點(diǎn)：第一，對于腎臟淀粉樣變患者，蛋白尿是主要的臨床表現(xiàn)，但這種蛋白尿與普通膜性腎病或微小病變有所不同。這些患者可能表現(xiàn)出大量蛋白尿，但血中白蛋白和總蛋白水平并不一定很低，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)血中總蛋白增高的情況；第二，除腎臟問題外，可能伴有其他器官損傷，如心臟淀粉樣變，這種情況做活檢可能會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，更適合超聲檢測進(jìn)行識(shí)別；第三，腎臟病患者通常合并高血壓，但淀粉樣變的患者在疾病進(jìn)展到一定程度后，血壓甚至是偏低的。
2.病理上應(yīng)如何識(shí)別腎臟淀粉樣變？
在病理學(xué)檢查中，若發(fā)現(xiàn)腎小球、血管壁、腎間質(zhì)中PAS染色弱陽性呈淡紅色、均質(zhì)、無結(jié)構(gòu)、無細(xì)胞核的物質(zhì)存在，或銀染腎小球基底膜局部有毛刺狀結(jié)構(gòu)向外側(cè)突起（“睫毛征“），應(yīng)高度懷疑為淀粉樣變。進(jìn)一步診斷需做剛果紅染色，在光鏡下應(yīng)呈現(xiàn)磚紅色，在偏振光下顯現(xiàn)出蘋果綠，電鏡下可看到8-12nm的結(jié)構(gòu)紊亂的纖維樣物質(zhì)沉積，以確認(rèn)為淀粉樣變。
除了腎活檢病理檢查外，還可以做皮膚、胃腸道以及骨髓等多個(gè)部位的活檢。特別是在進(jìn)行骨髓穿刺時(shí)，不應(yīng)僅僅滿足于了解漿細(xì)胞的數(shù)量，而應(yīng)進(jìn)一步通過流式細(xì)胞術(shù)檢測CD138陽性細(xì)胞數(shù)量。
3.淀粉樣變分子分型的診斷流程及其重要性
淀粉樣變的診斷不能滿足于剛果紅陽性的定性診斷，需要進(jìn)一步通過免疫熒光、免疫組化、免疫電鏡、質(zhì)譜和基因檢測等手段進(jìn)行分子分型的精準(zhǔn)診斷。分子分型對于明確淀粉樣蛋白的具體類型和病因至關(guān)重要，必須確定淀粉樣變的類型，如AL型（免疫球蛋白輕鏈型淀粉樣變）、AA型（淀粉樣蛋白A型淀粉樣變）、ALect2型（白細(xì)胞趨化因子2型淀粉樣變），并探究其病因是遺傳相關(guān)性（家族性）、后天獲得性還是由其他因素引起的。由于不同類型、不同原因所致的淀粉樣變的治療和預(yù)后不一樣，分子分型的精準(zhǔn)診斷非常重要，不可或缺。
4.腎臟淀粉樣變的治療及應(yīng)用單克隆抗體時(shí)的注意事項(xiàng)
腎臟淀粉樣變的治療，除了蛋白酶體抑制劑硼替佐米和達(dá)雷妥尤單抗外，還有針對BCMA的CAR-T療法、雙抗等。對于骨髓中漿細(xì)胞比例大于10%的患者、藥物治療效果不好的患者、存在高危遺傳學(xué)異常的患者，可以進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植。
在使用達(dá)雷妥尤單抗治療時(shí)，首次用藥需警惕過敏反應(yīng)，尤其是靜脈注射。對于老年或體重較低的患者，此時(shí)需注意控制藥量并預(yù)防因藥物清除漿細(xì)胞導(dǎo)致抵抗力下降而引發(fā)的感染。同時(shí)，要注意檢測中可能出現(xiàn)lgG-kappa的假陽性結(jié)果。另外對于一些嚴(yán)重貧血的患者，一定要提前進(jìn)行血型適配以防嚴(yán)重貧血情況下的輸血需求。在腎臟淀粉樣變的診斷和治療過程中，需要多學(xué)科合作與配合（尤其是腎病科和血液科），確保精準(zhǔn)診斷和有效治療，爭取實(shí)現(xiàn)患者的快速緩解、完全緩解和長期緩解的目標(biāo)。
總結(jié)過后，謝教授對所有與會(huì)的講者、點(diǎn)評討論嘉賓、聽眾及工作人員表示誠摯的感謝，感謝講者及點(diǎn)評嘉賓的無私分享，感謝工作人員的辛苦付出。至此，本期論壇成功落下帷幕。
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