2025年4月26日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)舉辦的《醫(yī)學(xué)月月談（第2期）——自身免疫性腎病的診斷與治療》于線下（沈陽(yáng)）線上同步舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心主任、北京大學(xué)航天中心醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師特聘教授、解放軍總醫(yī)院及南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師謝院生教授擔(dān)任大會(huì)主席，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院姚麗教授擔(dān)任大會(huì)執(zhí)行主席，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院張默老師、北京大學(xué)第一醫(yī)院譚穎教授、北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院張艷寧教授作為講課嘉賓，錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院周紅麗教授、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院丁紅教授、沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院李曼教授以及遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院趙高陽(yáng)教授作為本次大會(huì)的討論嘉賓。
致辭嘉賓謝院生教授
謝教授代表本次活動(dòng)的承辦單位北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心以及一味書院對(duì)各位專家、各位同仁及各位朋友參加第2期“醫(yī)學(xué)月月談”的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。
謝教授簡(jiǎn)單介紹了“醫(yī)學(xué)月月談”的前身“腎病月月壇”的歷史，“腎病月月壇”是在疫情防控期間開展的線上學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，以腎臟病或系統(tǒng)性疾病腎損害的診治為主，每期一個(gè)主題，為了讓更多的人受益，升級(jí)為“醫(yī)學(xué)月月談”?！搬t(yī)學(xué)月月談”以臨床需求為導(dǎo)向，以解決臨床問(wèn)題為目的，具有以下特色和優(yōu)勢(shì)：①每月1-2次，一般在星期六上午；②線下和線上相結(jié)合，線下在全國(guó)主要城市輪流舉辦，線上直播，會(huì)后回放；③每期一個(gè)主題，設(shè)立專題執(zhí)行主席，與會(huì)議主席一起主持“醫(yī)學(xué)月月談”；④講座、病例分享與點(diǎn)評(píng)討論相結(jié)合；⑤多學(xué)科交叉融合，涉及腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、神經(jīng)內(nèi)科、檢驗(yàn)科、皮膚科、呼吸科、腫瘤科等多學(xué)科的學(xué)術(shù)交流；⑥突出西醫(yī)和中醫(yī)相結(jié)合、臨床和檢驗(yàn)/病理相結(jié)合、精準(zhǔn)診斷和有效治療相結(jié)合，為醫(yī)患提供更全面的學(xué)術(shù)支持。
本期是醫(yī)學(xué)月月談首次在京外舉辦，非常榮幸的邀請(qǐng)到姚麗教授作為本期的執(zhí)行主席，相信本期月月談將在姚教授的引導(dǎo)下，在遼寧專家們和北京專家的大力支持和配合下，取得圓滿成功。
致辭嘉賓姚麗教授
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院姚麗教授致辭，姚教授高度肯定了月月談的學(xué)術(shù)價(jià)值，并對(duì)謝院生教授的親臨指導(dǎo)表示感謝和熱烈歡迎。
姚教授指出，慢性腎臟病患病率持續(xù)攀升，免疫相關(guān)性腎臟疾病一直占有非常重要的地位。免疫相關(guān)性腎臟疾病既包括原發(fā)性腎小球疾病，也涵蓋繼發(fā)性腎臟損害。其診療方法和用藥也不斷進(jìn)步，從糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑到生物制劑和靶向治療，給患者提供了更多的選擇和希望。如何更好的為患者提供醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范、科學(xué)合理的治療疾病，是臨床醫(yī)生的責(zé)任。姚教授特別感謝與會(huì)專家百忙之中共商診療策略，期待通過(guò)本次研討會(huì)能為免疫相關(guān)性腎病規(guī)范化診療引領(lǐng)方向，為提升區(qū)域診療水平作出貢獻(xiàn)。
演講嘉賓張默老師
講題：ANCA相關(guān)性腎損害的診斷及治療
ANCA相關(guān)性血管炎（AAV）腎損害的診療強(qiáng)調(diào)：早期精準(zhǔn)診斷、及早誘導(dǎo)治療避免不可逆器官損傷、持續(xù)維持治療以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)
張默老師通過(guò)一例68歲男性ANCA相關(guān)性血管炎（肉芽腫性多血管炎，GPA）腎損害病例，系統(tǒng)闡釋了該病的診療難點(diǎn)與最新進(jìn)展?；颊咭蚺拍蚶щy伴間斷發(fā)熱1月余就診，外院初步診斷為急性前列腺炎予抗感染治療，無(wú)明顯改善。完善化驗(yàn)提示cANCA和PR3-ANCA陽(yáng)性、血肌酐106 μmol/L、24小時(shí)尿蛋白定量4.78g，診斷為GPA，給予甲強(qiáng)龍和環(huán)磷酰胺（CTX）治療，血肌酐仍逐漸升高。后經(jīng)腎活檢確診為PR3-ANCA相關(guān)性腎小球腎炎（新月體型，Berden），給予利妥昔單抗（RTX）靜點(diǎn)，隨后轉(zhuǎn)入張老師所在的醫(yī)院。化驗(yàn)檢查提示CD19+B細(xì)胞9個(gè)/μL、PR3-ANCA（1088.4 CU）呈高水平，BVAS評(píng)分27分，考慮ANCA相關(guān)性血管炎腎損害等，采用強(qiáng)的松、CTX和RTX誘導(dǎo)緩解，同時(shí)完成5次血漿置換。治療過(guò)程中，血肌酐、PR3-ANCA持續(xù)下降。當(dāng)前患者隨訪兩年， PR3-ANCA治療約兩年轉(zhuǎn)陰，24小時(shí)尿蛋白定量、血肌酐穩(wěn)定，CD19+B細(xì)胞有一定波動(dòng)，綜合評(píng)估為持續(xù)緩解狀態(tài)。此病例診斷難點(diǎn)為GPA伴下泌尿生殖道受累（發(fā)生率0.7%-7.4%），其前列腺癥狀易與感染混淆，需通過(guò)ANCA檢測(cè)、影像學(xué)及多學(xué)科協(xié)作（臨床科室、放射科、病理科）明確診斷，避免延誤治療。
對(duì)此，張老師就2024年Lancet 綜述和2024版KDIGO指南對(duì)AAV相關(guān)腎損害的診療和管理更新展開分享。診斷方面強(qiáng)調(diào)了ANCA抗體檢測(cè)的重要性，組織學(xué)活檢仍是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。指南提出，臨床表現(xiàn)與AAV相符、PR3或MPO-ANCA陽(yáng)性、特別是疾病快速進(jìn)展的患者，在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心可先行治療，后同步完成腎活檢。治療方面包括誘導(dǎo)治療和維持治療兩個(gè)階段。指南提出根據(jù)器官損害嚴(yán)重程度分層治療，無(wú)嚴(yán)重器官損害患者，可選RTX/CTX加激素/Avacopan。嚴(yán)重器官損害或危及生命且血肌酐> 300 μmol/L患者，可選RTX加CTX或CTX加激素或Avacopan，并考慮血漿置換。其中，血漿置換適用于血肌酐>300 μmol/L、需要透析或血肌酐快速升高、廣泛肺泡出血伴低氧血癥、合并抗腎小球基底膜病等臨床情況。誘導(dǎo)治療緩解后，指南推薦了基于RTX、AZA等的維持治療方案，患者直至達(dá)到無(wú)藥物緩解。復(fù)發(fā)或難治可導(dǎo)致AAV患者預(yù)后不良，基線期為GPA分型、PR3-ANCA陽(yáng)性、血肌酐高、病變廣泛、伴耳鼻喉病變，診斷后有復(fù)發(fā)史、誘導(dǎo)結(jié)束ANCA陽(yáng)性、ANCA升高，CTX低暴露、免疫抑制撤藥、糖皮質(zhì)激素撤藥等均為復(fù)發(fā)或難治的危險(xiǎn)因素，需臨床特別關(guān)注。2024年美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ASN）匯總目前針對(duì)補(bǔ)體旁路途徑的補(bǔ)體抑制療法、延緩疾病進(jìn)展療法、抗原特異性療法(CAR-T)等新靶點(diǎn)及新療法，但仍需臨床試驗(yàn)評(píng)估。
綜上總結(jié)，AAV腎損害診療需遵循早期精準(zhǔn)診斷、分層治療和全程病程管理等原則。鑒于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、激素及免疫抑制劑的不良反應(yīng)，一線治療應(yīng)用RTX，糖皮質(zhì)激素早期應(yīng)用后需快速減量或無(wú)糖皮質(zhì)激素治療，補(bǔ)體抑制療法等成為AAV治療的新趨勢(shì)。
姚麗教授點(diǎn)評(píng)：目前此病例在維持治療過(guò)程中，視力越來(lái)越下降，推測(cè)可能與當(dāng)時(shí)大量的激素沖擊和長(zhǎng)期的激素有關(guān)系。未來(lái)治療方案應(yīng)該如何改良或改善，期待各位專家的真知灼見。
演講嘉賓譚穎教授
講題：狼瘡腎炎的診斷與治療
狼瘡腎炎的長(zhǎng)期預(yù)后仍面臨顯著挑戰(zhàn)：追求早期緩解對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要
狼瘡腎炎是我國(guó)最常見的繼發(fā)性腎小球腎炎，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死亡的主要病因。狼瘡腎炎的發(fā)病機(jī)制受遺傳和環(huán)境的影響，涉及先天免疫激活、自身免疫性B細(xì)胞活化等適應(yīng)性免疫失調(diào)，循環(huán)或原位免疫復(fù)合物沉積會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)體活化和炎癥因子的釋放，最終造成腎臟損傷。譚教授從狼瘡腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與病理分型、生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用和傳統(tǒng)與新型治療方案三個(gè)方面進(jìn)行概述。譚教授指出，在狼瘡腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)之上，應(yīng)重視腎臟病理活檢并對(duì)所有類型的狼瘡腎炎進(jìn)行腎組織AI和CI評(píng)分，從而明確疾病活動(dòng)、指導(dǎo)治療且提示預(yù)后。在生物標(biāo)志物方面，已有的臨床指標(biāo)與病理不完全平行，不能有效反應(yīng)腎活檢病理，不能提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。蛋白質(zhì)譜組學(xué)、液相芯片、網(wǎng)絡(luò)分析等技術(shù)有望更好診斷疾病，指導(dǎo)個(gè)體化用藥。譚教授亦做了大量相關(guān)工作，發(fā)現(xiàn)抗C1qA08抗體可以預(yù)測(cè)腎臟受累及預(yù)后。最后，譚教授對(duì)目前新型的治療方案做了系統(tǒng)介紹：靶向作用于B淋巴細(xì)胞刺激因子BlyS的貝利尤單抗通過(guò)抑制自身反應(yīng)性B細(xì)胞的增殖分化，可顯著提高患者SRI應(yīng)答率和腎臟緩解率；靶向BAFF/APRIL雙靶點(diǎn)的泰它西普能夠較好地降低尿蛋白；直接靶向B細(xì)胞CD20的利妥昔單抗亦能改善患者緩解率，尤其是對(duì)難治性狼瘡腎炎患者；對(duì)Fcγ具有更高親和力、靶向CD20的奧妥珠單抗能夠顯著提高狼瘡患者的腎臟緩解率，并協(xié)助激素減量；新一代鈣調(diào)磷酸酶抑制劑伏環(huán)孢素亦能顯著提高腎臟緩解率；阿尼魯單抗能夠有效治療中重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但在腎臟緩解方面需要更多證據(jù)；自身性和通用性CAR-T亦為狼瘡腎炎的治療帶來(lái)新的希望。譚教授還進(jìn)一步分享，傳統(tǒng)治療應(yīng)答不佳的可通過(guò)序貫治療策略達(dá)到腎臟應(yīng)答和長(zhǎng)期免疫學(xué)改善，多靶點(diǎn)方案亦可以顯著改善疾病活動(dòng)度。
姚麗教授點(diǎn)評(píng)：狼瘡性腎炎是臨床上最常見的繼發(fā)性的免疫相關(guān)性的腎臟疾病。譚教授就狼瘡腎的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療的靶點(diǎn)的干預(yù)，給大家做了一個(gè)非常詳盡的介紹，特別是目前已經(jīng)上市的或者正在進(jìn)行臨床藥物研究的這些生物制劑。關(guān)于靶向干預(yù)的藥物，相信對(duì)于狼瘡腎的誘導(dǎo)環(huán)節(jié)以及長(zhǎng)期的維持環(huán)節(jié)都有非常好的指導(dǎo)性。
演講嘉賓張艷寧教授
講題：膜性腎病的診斷與治療
膜性腎病的疾病特征復(fù)雜，疾病發(fā)展多元化，診斷與治療需要得力的手段與工具。抗PLA2R抗體檢測(cè)給膜性腎病的診斷與治療帶來(lái)了便利
張教授的報(bào)告主要從膜性腎?。∕N）疾病特征、診斷與治療以及抗PLA2R抗體的臨床意義三個(gè)部分，系統(tǒng)詳細(xì)的介紹了MN疾病特征及疾病發(fā)展的全貌?？筆LA2R抗體貫穿疾病診斷到治療始終，也客觀全面地介紹了其作為無(wú)創(chuàng)診斷工具的臨床意義。
張教授首先從病理特征、臨床發(fā)病特征以及抗體特征角度，描述了MN的疾病特點(diǎn)。MN主要病理表現(xiàn)為腎小球基底膜（GBM）上免疫復(fù)合物沉積并伴GBM增厚。病理分期分為Ⅰ-Ⅳ期。Ⅰ-Ⅲ期逐漸加重，Ⅳ期免疫復(fù)合物逐漸消失，臨床上能看到部分患者進(jìn)入緩解期。MN主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿，20%-35%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征，50歲以上患者多見，兒童少見，70%-80%為原發(fā)性MN。臨床上，患者常圍繞著并發(fā)癥發(fā)病，比如心梗、腦卒中的患者中常見MN。患者除心、腦血管外還會(huì)出現(xiàn)周圍血管的血栓性疾病。伴隨著患者免疫力的下降，還可能出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)。這些均給MN的診斷與治療帶來(lái)了困難。足細(xì)胞抗原特征上目前除了PLA2R和THSD7A與MN疾病發(fā)生明確外，還存在部分其他抗原特征的病人。張教授列舉了EXT1/2 ,Serma3B以及IgG4陽(yáng)性但抗PLA2R抗體陰性的MN，表明了疾病的復(fù)雜性，仍需要大量研究來(lái)做機(jī)制探索。
MN臨床表現(xiàn)形式多樣，起病隱匿，因此MN的診斷與治療具有挑戰(zhàn)。張教授主要結(jié)合自己的臨床實(shí)踐給出了部分疾病隱匿患者可能存在的臨床表現(xiàn)。如一些非腎病性蛋白尿的患者，在隨訪中大多數(shù)MN病人一年內(nèi)蛋白尿會(huì)達(dá)到腎病水平；當(dāng)病人出現(xiàn)尿蛋白指數(shù)波動(dòng)非常大的時(shí)候，要強(qiáng)烈懷疑MN。另外也提到了MN自發(fā)緩解的問(wèn)題，由于沒(méi)有標(biāo)記物來(lái)證明患者是藥物緩解還是自發(fā)緩解，這部分患者需要嚴(yán)格監(jiān)控。另外，張教授還提出了膜性腎病在病理上存在其他表現(xiàn)，如合并系膜病變、局灶節(jié)段腎小球硬化癥（FSGS）、新月體病變、間質(zhì)性病變等，張教授分別做了詳細(xì)的臨床特征闡述，強(qiáng)調(diào)了這些臨床癥狀不典型的患者仍然需要通過(guò)腎活檢來(lái)評(píng)估病情。另外張教授強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估以及個(gè)性化治療的重要性，并在其中介紹了自己經(jīng)手的臨床案例，提出了一些臨床疑問(wèn)，待后續(xù)與現(xiàn)場(chǎng)各位專家來(lái)討論。
最后張教授就目前抗PLA2R抗體的臨床意義做了總結(jié)性表述?？筆LA2R抗體為臨床診斷、病情監(jiān)測(cè)以及疾病預(yù)后評(píng)估，尤其是腎移植病人的預(yù)后評(píng)估帶來(lái)了非常大的便利。對(duì)于非腎病科病人也能夠在疾病診斷上提供可靠信息。并且通過(guò)2021年KDIGO指南強(qiáng)調(diào)了抗PLA2R抗體能夠在某些條件下代替腎活檢，其不失為抗PLA2R抗體陽(yáng)性MN患者診治管理的好工具。
姚麗教授點(diǎn)評(píng)：感謝艷寧教授精彩的講座。艷寧教授就膜性腎病的診斷和治療做了非常詳細(xì)的講解，尤其增加了自己臨床實(shí)踐中的一些經(jīng)驗(yàn)?？筆LA2R抗體的檢測(cè)，是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)非常成功的一個(gè)典范?？筆LA2R抗體檢測(cè)是一種無(wú)創(chuàng)性的診斷MN的標(biāo)記物。而且對(duì)于治療方案的制定與療效的觀察，預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)等等，都有非常好的幫助。再次感謝艷寧教授的分享。
【專家觀點(diǎn)薈萃】
周紅麗 教授：
周紅麗教授指出臨床上，關(guān)于ANCA相關(guān)腎損害、狼瘡腎炎及膜性腎病的診治是我們常見的疾病，對(duì)于每個(gè)腎病，都需要排查繼發(fā)因素，ANCA、抗核抗體譜等的檢測(cè)均是非常常見的檢查。但患者在檢查ANCA、抗核抗體譜的時(shí)候，這些抗體可能存在一定的交叉。周教授列舉了4個(gè)病例，從臨床癥狀、特征、輔助檢查、治療等診療過(guò)程進(jìn)行了詳細(xì)的描述，提出了自己對(duì)自身免疫性腎病的相關(guān)看法和存在的疑問(wèn)。希望和專家們進(jìn)行相關(guān)的討論。
丁 紅 教授：
丁紅教授表示很榮幸參加此次會(huì)議，收獲頗多，同時(shí)也列舉了3個(gè)病例，分別是抗PLA2R抗體陽(yáng)性患者和ANCA相關(guān)血管炎的患者，描述了患者的癥狀、體征、自身抗體的檢測(cè)結(jié)果及患者的病情轉(zhuǎn)歸，并對(duì)患者的不同治療方案進(jìn)行了詳細(xì)的描述。在治療過(guò)程中，丁教授也存在自己的疑惑，對(duì)后續(xù)的治療仍存在不確定性，希望和專家們進(jìn)行討論。
李 曼 教授：
李曼教授指出，在李教授所在的醫(yī)院，診療群體大部分是在上級(jí)醫(yī)院治療過(guò)后的患者，面對(duì)實(shí)施第二階段（緩解期）治療的患者后續(xù)的診療措施應(yīng)該如何進(jìn)行？李教授列舉了一個(gè)病例，患者2018年就診時(shí)30余歲，已經(jīng)在上級(jí)醫(yī)院接受過(guò)治療，使用過(guò)激素、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗等藥物，因效果欠佳，后全部藥物均自行停用。就診時(shí)存在嚴(yán)重的水腫，尿毒癥狀態(tài)，并進(jìn)行透析等常規(guī)治療，因患者仍有大量蛋白尿、低蛋白血癥，繼續(xù)透析的同時(shí)，給予小劑量激素、環(huán)磷酰胺，達(dá)格列凈。因患者水腫明顯，但仍有尿，故螺內(nèi)酯使用到12片/日，水腫好轉(zhuǎn)很快，肌酐也逐步下降，脫離透析。之后逐漸將螺內(nèi)酯、激素和環(huán)磷酰胺逐步減量，目前口服達(dá)格列凈、螺內(nèi)酯（20毫克/天），昆仙膠囊（4粒/天），尿蛋白在0.5-1g/24小時(shí)之間，腎小球?yàn)V過(guò)率55毫升/分鐘左右。昆仙膠囊劑量下調(diào)伴隨血肌酐水平回升。目前昆仙膠囊4粒/天，已經(jīng)持續(xù)6年，是否能再繼續(xù)應(yīng)用？后續(xù)的治療方案應(yīng)該怎么進(jìn)行？
趙高陽(yáng) 教授：
趙高陽(yáng)教授從實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的角度，分享了自己的經(jīng)驗(yàn)。趙教授指出作為臨床醫(yī)生希望實(shí)驗(yàn)室能夠提供敏感性和特異性均良好的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，但是對(duì)于實(shí)驗(yàn)室來(lái)講，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的方法學(xué)不同，會(huì)造成檢測(cè)結(jié)果的差異，從而引起臨床的疑問(wèn)甚至患者的投訴。比如抗核抗體、ANCA、抗PLA2R抗體等檢測(cè)指標(biāo)，可以使用間接免疫熒光法、ELISA方法、化學(xué)發(fā)光方法等不同方法學(xué)檢測(cè)，間接免疫熒光法檢測(cè)敏感性強(qiáng)，但也存在一些問(wèn)題，比如：ANCA的檢測(cè)，可能會(huì)因?yàn)槿藛T主觀性等原因?qū)е陆Y(jié)果及滴度的不準(zhǔn)確，不能區(qū)分p-ANCA、c-ANCA和不典型ANCA；另外，抗核抗體陽(yáng)性呈均質(zhì)型時(shí)對(duì)其產(chǎn)生干擾，可能導(dǎo)致假陽(yáng)性，抗核抗體胞漿顆粒型，會(huì)導(dǎo)致c-ANCA的假陽(yáng)性，出現(xiàn)結(jié)果和臨床的不符合，在上述出現(xiàn)與臨床不符時(shí)，如果臨床醫(yī)師能及時(shí)和實(shí)驗(yàn)室反饋，再用其他方法進(jìn)行驗(yàn)證、確認(rèn)，檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確度會(huì)大大提高。ELISA檢測(cè)方法的敏感性比間接免疫熒光法略低，可以半定量，但每次使用時(shí)均需做標(biāo)準(zhǔn)曲線，每個(gè)批次的標(biāo)準(zhǔn)曲線可能不一樣，造成檢測(cè)結(jié)果會(huì)有差異，尤其在灰區(qū)很難判斷。目前比較好的是化學(xué)發(fā)光法，敏感性和精密度都很好，但也有一些局限性和弊端，比如患者體內(nèi)大量存在類風(fēng)濕因子、嗜異抗體、家里養(yǎng)貓、狗等小動(dòng)物的患者，會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。因此，作為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員，在臨床診療過(guò)程中，希望能和臨床多溝通，聆聽臨床醫(yī)生對(duì)實(shí)驗(yàn)室的具體要求，特別是對(duì)最初的檢測(cè)結(jié)果不是太符合臨床的時(shí)候，可以用另外的方法學(xué)聯(lián)合檢測(cè)或到其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)進(jìn)行驗(yàn)證，以便其更好的應(yīng)用于臨床。趙教授列舉一個(gè)病例，患者查肌鈣蛋白I，報(bào)了危急值，但在其他醫(yī)院檢測(cè)只是稍高，導(dǎo)致了患者的投訴，但在同一個(gè)平臺(tái)進(jìn)行復(fù)測(cè)，結(jié)果是一致的。因此，發(fā)光法檢測(cè)在不同的檢測(cè)平臺(tái)其結(jié)果可能存在差異，這也是實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)目前存在的問(wèn)題和檢驗(yàn)人員的苦衷，也希望檢驗(yàn)與臨床更多的溝通交流。
【專家討論】
姚麗教授、謝院生教授分別對(duì)周紅麗教授及丁紅教授列舉的相關(guān)患者的疑問(wèn)進(jìn)行了解答。
對(duì)于李曼教授提出的問(wèn)題，姚麗教授指出膜性腎病是一個(gè)非常典型性免疫性疾病，三分之一的患者可自然緩解，三分之一患者經(jīng)過(guò)治療預(yù)后較好，另外有三分之一的患者需要更加積極努力的治療。這個(gè)患者最開始是經(jīng)過(guò)了幾輪糖皮質(zhì)激素、免疫制劑、生物制劑，血漿置換，但效果仍不佳。對(duì)于明顯的水腫，可以首選速尿，另外可使用中藥制劑。對(duì)于羥氯喹、雷公藤的長(zhǎng)期使用也要注意相關(guān)副作用。也可以使用他克莫司進(jìn)行治療。
謝院生教授完全同意兩個(gè)專家的意見。謝教授指出對(duì)于自身免疫性腎病的治療，強(qiáng)調(diào)要個(gè)體化進(jìn)行，不能完全按照指南進(jìn)行診療?？床≡\療的過(guò)程，初級(jí)階段是看山是山看水是水，中級(jí)階段是看山不是山看水不是水，高級(jí)階段是看山還是山看水還是水，但已經(jīng)不是原來(lái)那個(gè)山和原來(lái)那個(gè)水。
姚麗教授對(duì)此次的會(huì)議進(jìn)行了小結(jié)。姚教授表示對(duì)于今天的會(huì)議有很大的收獲，也有很多的啟發(fā)。三位講者分別把免疫相關(guān)性的腎臟疾?。篈NCA相關(guān)性血管炎、膜性腎病、狼瘡腎關(guān)性的診斷和治療以及現(xiàn)在新的藥物如生物制劑，靶向干預(yù)的藥物給大家做了非常詳細(xì)的介紹。四位討論嘉賓把在免疫相關(guān)性的腎臟疾病治療過(guò)程中存在的一些問(wèn)題和自己的思考和大家一起分享。特別是趙老師的分享，讓我們更加充分認(rèn)識(shí)到臨床和檢驗(yàn)是無(wú)法分開的，內(nèi)科醫(yī)生非常需要各種MDT、相關(guān)科室以及檢驗(yàn)科的支撐。當(dāng)臨床和檢驗(yàn)不相符的時(shí)候，趙老師給大家提出了非常好的建議，能夠還原疾病的真相，讓患者獲得更好的治療。姚教授非常感謝謝教授在遼寧沈陽(yáng)地區(qū)舉辦的這場(chǎng)高水平的學(xué)術(shù)會(huì)議。
最后，謝院生教授對(duì)本次論壇進(jìn)行了總結(jié)。
1、ANCA相關(guān)血管炎的診治：
第一、如果是老年人、不明原因發(fā)熱、快速進(jìn)展性腎衰竭，要想到ANCA相關(guān)血管炎腎損害的可能性，及時(shí)檢測(cè)P-ANCA、C-ANCA和PR3-ANCA、MPO-ANCA以及抗GBM抗體。
第二、對(duì)于抗基底膜抗體陽(yáng)性的患者和ANCA相關(guān)性血管炎所致急進(jìn)性腎炎綜合征患者，治療要快、準(zhǔn)、狠，不要等腎穿的結(jié)果，因?yàn)槟I穿結(jié)果最快要2-3天甚至1周才能出結(jié)果，患者可能從細(xì)胞新月體變成細(xì)胞纖維新月體，失去了早期有效治療的機(jī)會(huì)。
第三、誘導(dǎo)治療時(shí)，用激素、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗加上血漿置換四聯(lián)療法，可使高滴度PR3-ANCA抗體滴度下降，病情得到緩解。在誘導(dǎo)治療時(shí)，注意幾個(gè)問(wèn)題，一是感染的防治，必要時(shí)可用丙球和復(fù)方新諾明。二是老年患者治療的時(shí)候激素和免疫抑制劑不一定要足量，需要根據(jù)患者的年齡和身體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。
第四、維持治療可以用激素+嗎替麥考酚酯等。按照醫(yī)生對(duì)不同的治療方法的熟練程度進(jìn)行選擇，對(duì)于有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)需要遵守，但也不能生搬硬套，如沒(méi)有利妥昔單抗時(shí)，可以選擇嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺等。硫唑嘌呤因?yàn)閷?duì)白細(xì)胞的影響，本人使用較少。對(duì)于新型的藥物，仍需要慢慢的去拓展。
2、狼瘡腎炎的診斷和治療
對(duì)于狼瘡腎炎的診斷，可以參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）的分類標(biāo)準(zhǔn)，并可以進(jìn)行量化。如患者為Ⅳ型狼瘡腎炎，評(píng)分為10分，這也著重強(qiáng)調(diào)了腎活檢在狼瘡腎炎診斷的價(jià)值。謝教授談及他在日本留學(xué)期間，對(duì)于狼瘡患者，腎穿是必查的項(xiàng)目。謝教授在1993年首次留學(xué)日本時(shí)寫的文章中分析了隱性狼瘡性腎炎和顯性狼瘡腎炎的區(qū)別。隱性狼瘡尿蛋白在0.5克以內(nèi)，絕大多數(shù)是Ⅱ型狼瘡，其次是Ⅴ型狼瘡，也有個(gè)別是Ⅲ型、Ⅳ型狼瘡，在免疫熒光和電鏡下都有病理改變。所以狼瘡腎炎的腎活檢對(duì)指導(dǎo)治療、判斷愈后非常重要。判斷狼瘡疾病活動(dòng)可以通過(guò)新的生物標(biāo)志物進(jìn)行，抗核抗體和抗dsDNA抗體的滴度很高，補(bǔ)體很低，狼瘡活動(dòng)的可能性就比較大?？笴1q抗體的敏感度和特異性不是很高，但是也可以作為一個(gè)參考。
治療方面，除了傳統(tǒng)的治療（硫酸羥氯喹、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑）以外，還有很多新型的藥物可以選擇，如生物制劑貝利尤單抗、泰它西普、奧妥珠單抗、伏環(huán)孢素、阿尼魯單抗、氟達(dá)拉濱、CAR-T細(xì)胞治療等。目前對(duì)這些藥物的使用雖然不是很熟悉，但至少了解了以后，如果碰到在臨床上治療效果不好的患者可以考慮使用新的治療措施。
3、膜性腎病的診斷和治療
首先在臨床上，對(duì)于一些腎病綜合征，特別是老年腎病綜合征，膜性腎病是最常見的。膜性腎病通過(guò)使用歐蒙ELISA法檢測(cè)抗PLA2R抗體，大于14RU/ml為陽(yáng)性，小于14RU/ml可以使用間接免疫熒光檢測(cè)是否有陽(yáng)性的可能?？筆LA2R抗體的特異度比較高，可以診斷70%-80%膜性腎病?？筆LA2R抗體陰性不能排除膜性腎病，可能需要通過(guò)腎活檢確診。抗PLA2R抗體陽(yáng)性的膜性腎病患者絕大多數(shù)都是原發(fā)性的，但是不能排除繼發(fā)性的可能，此抗體也可見于肝炎、狼瘡、腫瘤等患者。原發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病的鑒別除了腎活檢，還可以通過(guò)腎穿檢測(cè)IgG的亞型進(jìn)行鑒別。IgG4陽(yáng)性，原發(fā)性膜性腎病的可能性比較大，IgG1或2陽(yáng)性為主，繼發(fā)性可能比較大。膜性腎病的相關(guān)抗體的檢測(cè)有十多種，其中有一些抗體可以提示可能是狼瘡或者其他免疫相關(guān)的，有些抗體陽(yáng)性提示腫瘤相關(guān)，有些抗體陽(yáng)性提示與老年相關(guān)。通過(guò)抗體的檢測(cè)，對(duì)病因診斷也可提供幫助。為了更精準(zhǔn)診斷，目前已不單純?cè)\斷膜性腎病，更重要是依據(jù)特異性抗體進(jìn)行分型，如抗PLA2R抗體陽(yáng)性的患者建議診斷為抗PLA2R相關(guān)性膜性腎病。
膜性腎病的治療首先是分層治療，根據(jù)尿蛋白、腎功能、抗PLA2R抗體的情況分為低、中、高和超高危。非免疫抑制治療是非常重要的基礎(chǔ)治療和支持治療（可參考謝院生教授2013年3月8日在人民日?qǐng)?bào)健康客服端發(fā)表的“腎小球病的10條非免疫抑制治療”）。免疫抑制治療有三種傳統(tǒng)的方法，激素+環(huán)磷酰胺、小劑量激素+鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、利妥昔單抗，這也是國(guó)際指南的推薦。最終治療方案的選擇可以根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、醫(yī)生的用藥經(jīng)驗(yàn)等靈活選擇，在治療的過(guò)程中一定要注意藥物的副作用，此外需要注意膜性腎病比其他疾病更容易發(fā)生血栓，這可能與血液中存在和高凝相關(guān)的物質(zhì)。謝教授曾經(jīng)遇到一位中年男性患者，住院過(guò)程中發(fā)生雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞，使用很強(qiáng)的抗凝和溶栓藥，搶救成功，達(dá)到了臨床完全緩解，沒(méi)有用激素和免疫抑制劑，現(xiàn)在還在隨訪。所以有時(shí)候很強(qiáng)的抗凝治療或大劑量的螺內(nèi)酯，有時(shí)未嘗不是一種治療的手段。
謝教授指出今天的學(xué)術(shù)會(huì)議缺少了中醫(yī)的理念-扶正祛邪。西醫(yī)的治療除了丙種球蛋白是扶正以外，其他都是祛邪，但是中醫(yī)的扶正和祛邪是相輔相成的，這是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢(shì)，要把扶正祛邪的這個(gè)理念貫穿到免疫性腎病治療的全過(guò)程，達(dá)到陰陽(yáng)平衡。陰平陽(yáng)秘調(diào)節(jié)免疫平衡的這種理念要貫穿到免疫性疾病治療的全過(guò)程。
最后，謝教授指出所有的免疫抑制劑的治療都是有副作用的，一定要在患者知情同意的基礎(chǔ)上再使用。并且注意以下幾點(diǎn)：首先生命是第一位的；其次患者存活以后，要設(shè)法提高患者的生活質(zhì)量、保護(hù)器官功能；最后一步是生物標(biāo)志物的改善、尿蛋白的減輕、血肌酐的下降等。
總結(jié)過(guò)后，謝教授對(duì)所有與會(huì)的組織者、講者、點(diǎn)評(píng)討論嘉賓、聽眾、工作人員、學(xué)會(huì)表示誠(chéng)摯的感謝，感謝講者及點(diǎn)評(píng)嘉賓的無(wú)私分享，感謝工作人員的辛苦付出。至此，本期論壇成功落下帷幕。
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醫(yī)學(xué)月月談（第1期） | IgA腎病的研究與診治進(jìn)展 
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