2025年7月19日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)舉辦的《醫(yī)學(xué)月月談（第7期）——間質(zhì)性肺病的臨床檢驗(yàn)》于線下（福州）線上同步舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心主任、北京大學(xué)航天中心醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師特聘教授、解放軍總醫(yī)院及南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師謝院生教授擔(dān)任大會(huì)主席，福州大學(xué)附屬省立醫(yī)院謝寶松教授擔(dān)任大會(huì)執(zhí)行主席，福州大學(xué)附屬省立醫(yī)院高飛教授、福州大學(xué)附屬省立醫(yī)院姚秀娟教授、廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院宣景秀教授作為講課嘉賓，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院賴國祥教授、福建省福州肺科醫(yī)院陳曉紅教授、廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院左翠云教授、福州大學(xué)附屬省立醫(yī)院吳建滿教授作為本次大會(huì)的討論嘉賓。
致辭嘉賓謝院生教授
謝教授代表北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心以及一味書院對各位專家、各位同仁及各位朋友參加第7期“醫(yī)學(xué)月月談”的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。
謝教授簡單介紹了“醫(yī)學(xué)月月談”的前身“腎病月月壇”的歷史，“腎病月月壇”是在疫情防控期間開展的線上學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，以腎臟病或系統(tǒng)性疾病腎損害的診治為主，每期一個(gè)主題，形式和內(nèi)容都很受歡迎。為了讓更多的人受益，升級為“醫(yī)學(xué)月月談”。“醫(yī)學(xué)月月談”是一個(gè)以臨床需求為導(dǎo)向，以解決臨床問題為目的，線下和線上相結(jié)合的醫(yī)學(xué)交流活動(dòng)。本期醫(yī)學(xué)月月談的主題是間質(zhì)性肺病的臨床檢驗(yàn)，非常榮幸的邀請到在間質(zhì)性肺病領(lǐng)域非常著名的謝寶松教授作為本期的執(zhí)行主席，相信本期月月談將在謝教授的引導(dǎo)下，在各位專家們的大力支持下，取得圓滿成功。
致辭嘉賓謝寶松教授
衷心感謝大會(huì)主席謝院生教授為我們搭建這一高水平的學(xué)術(shù)交流平臺(tái)。本次會(huì)議我們榮幸地邀請到臨床、檢驗(yàn)、影像學(xué)等多領(lǐng)域的專家學(xué)者，共同圍繞間質(zhì)性肺病的臨床檢驗(yàn)與診療這一主題展開深入的學(xué)術(shù)講座與研討。
今日的會(huì)議匯聚了呼吸科、風(fēng)濕免疫科、檢驗(yàn)科和影像科等多學(xué)科專家，這種多學(xué)科協(xié)作（MDT）的模式具有重要的學(xué)術(shù)價(jià)值。此前，我們在結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病（CTD-ILD）的MDT討論中已取得顯著成效。通過多學(xué)科專家的深入交流，能夠從不同專業(yè)視角出發(fā)，對特定議題進(jìn)行全方位剖析，從而形成更清晰的診療共識(shí)。
對于間質(zhì)性肺病這類復(fù)雜疾病而言，多學(xué)科專題研討的模式極具推廣意義。在此，我預(yù)祝本次會(huì)議圓滿成功！
演講嘉賓高飛教授
講題：CTD-ILD的臨床診治進(jìn)展
結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病（CTD-ILD）的臨床診治重在早期識(shí)別、規(guī)范篩查與綜合評估
高飛教授基于多篇高質(zhì)量文獻(xiàn)、綜述及指南結(jié)合臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述了CTD-IL的最新臨床診治進(jìn)展。高教授首先介紹了CTD-ILD的流行病學(xué)特點(diǎn)，不同CTD之間ILD患病率差異顯著，其中系統(tǒng)性硬化癥（SSc）、特發(fā)性炎性肌病（IIM）和混合性結(jié)締組織病（MCTD）患者合并ILD比例較高（分別為47%、41%、56%）。多種自身抗體陽性和高炎癥標(biāo)志物是CTD-ILD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。
高教授強(qiáng)調(diào)早期診斷及建立規(guī)范監(jiān)測方案的重要性，需結(jié)合患者臨床特征、肺部高分辨率CT（HRCT）、肺功能及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合判斷。肺功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測具有重要臨床價(jià)值，F(xiàn)VC%絕對值下降≥10%或校正血紅蛋白后DLCO%絕對值下降≥10%是識(shí)別進(jìn)行性肺纖維化（PPF）的關(guān)鍵指標(biāo)。上海仁濟(jì)葉霜教授團(tuán)隊(duì)研究證實(shí)，MDA5+DM-ILD患者基線FVC可預(yù)測6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)。HRCT作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可發(fā)現(xiàn)早期隱匿起病的ILD，識(shí)別尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）、非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）、機(jī)化性肺炎（OP）、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）和彌漫性肺泡損傷（DAD）等類型，對治療及預(yù)后判斷至關(guān)重要。此外，CTD的特定自身抗體（如SSc的抗Scl-70抗體，RA的高滴度RF/CCP，IIM的抗合成酶抗體、抗MDA5抗體）和特征性臨床表現(xiàn)，對判斷合并ILD風(fēng)險(xiǎn)具有提示作用。
MDA5+DM-ILD因其異質(zhì)性，部分患者易進(jìn)展為快速進(jìn)展型ILD（RP-ILD），預(yù)后極差，死亡率高，受臨床高度重視。近年來，眾多模型用于患者風(fēng)險(xiǎn)分層，F(xiàn)LAIR模型（血清鐵蛋白、LDH 、抗MDA5抗體、HRCT評分、RP-ILD）預(yù)測患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、CROSS模型（CRP、抗Ro52抗體、性別、病程）預(yù)測患者RP-ILD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)大型的中國MDA5-DM患者隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重淋巴細(xì)胞減少的亞組（淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜550 cells/μL )表現(xiàn)為皮膚潰瘍， RP-ILD發(fā)生率高，預(yù)后差。抗MDA5抗體作為該病的重要生物標(biāo)志物，抗MDA5抗體滴度與疾病活動(dòng)相關(guān)，持續(xù)高水平或治療后不下降的患者預(yù)后差、死亡率高。鑒于其復(fù)雜性，單一指標(biāo)不足，需結(jié)合臨床和多指標(biāo)綜合評估。
高教授解讀了2023年ACR/CHEST聯(lián)合發(fā)布的CTD-ILD診療指南重點(diǎn)內(nèi)容。指南明確了進(jìn)行肺功能和HRCT篩查/監(jiān)測的目標(biāo)人群、頻率及條件。高教授呼吁風(fēng)濕科醫(yī)生提高對肺功能監(jiān)測的重視與應(yīng)用。在治療策略上，指南推薦依據(jù)不同CTD類型選擇免疫調(diào)節(jié)方案，對于一線治療后仍進(jìn)展的患者，指南建議添加或轉(zhuǎn)換治療，包括加用抗纖維化藥物（尼達(dá)尼布或吡非尼酮），持續(xù)進(jìn)展者評估肺移植。指南對RP-ILD或高度疑診抗MDA5抗體陽性重癥患者推薦以糖皮質(zhì)激素為主的三聯(lián)方案，但三聯(lián)方案并非普適，個(gè)體化治療至關(guān)重要。
除核心藥物治療外，綜合管理的同樣重要，包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、姑息治療、物理療法、嚴(yán)格戒煙、氧療、藥物干預(yù)（胃食管反流管理、PJP預(yù)防、促胃動(dòng)力藥）及疫苗接種等。此外，高教授特別強(qiáng)調(diào)建立呼吸科、風(fēng)濕科和影像科等多學(xué)科協(xié)作（MDT）診療模式，通過優(yōu)化流程、科學(xué)用藥，提高診斷準(zhǔn)確性及個(gè)體化治療水平，最終改善患者長期預(yù)后。
綜上總結(jié)，CTD-ILD臨床管理需全面評估基礎(chǔ)疾病、ILD嚴(yán)重程度、進(jìn)展速度及治療反應(yīng)。在遵循指南原則下，靈活制定個(gè)體化藥物方案是改善預(yù)后關(guān)鍵，而MDT模式是提升整體診療水平的根本保障。
演講嘉賓姚秀娟教授
講題：抗MDA5抗體陽性皮肌炎
抗MDA5抗體陽性皮肌炎—預(yù)后最差皮肌炎亞型，抗體篩查與監(jiān)測是關(guān)鍵
姚秀娟教授作為呼吸科專家，結(jié)合自身臨床實(shí)踐為我們詳細(xì)講解了抗MDA5抗體陽性皮肌炎的發(fā)病機(jī)制、臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、以及抗MDA5抗體的臨床價(jià)值等。抗MDA5陽性皮肌炎是特發(fā)性炎性肌病亞型之一，伴典型皮損（向陽疹、Gottron疹、皮膚潰瘍）、近端肌無力及突出的肺部受累。文獻(xiàn)報(bào)道，不論是在兒童還是成人患者中，抗MDA5抗體陽性皮肌炎患者合并ILD的概率均較高，尤其是高致死性RPILD的發(fā)生，是特發(fā)性炎性肌病中預(yù)后最差的亞型，一年生存率約為79.5%，五年生存率約為58.5%。姚教授重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，抗MDA5抗體陽性皮肌炎發(fā)病后六個(gè)月極為關(guān)鍵，是發(fā)生RPILD和死亡的“重災(zāi)區(qū)”，應(yīng)重視抗MDA5抗體的早期篩查，早期診斷、積極干預(yù)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。
姚教授還與我們分享了三個(gè)臨床案例，提示我們即使抗MDA5抗體弱陽性或無典型皮疹，病情也可能會(huì)非常嚴(yán)重，且與抗Ro52抗體共陽會(huì)顯著增加病死率。最后，姚教授指出，診斷階段，抗MDA5抗體檢測有助于減少有創(chuàng)性檢查對患者的損傷，且2023年國內(nèi)MDA5-DM共識(shí)指出，無其他原因可解釋的ILD如果抗MDA5抗體陽性則可考慮為MDA5-DM的診斷。在評估疾病活動(dòng)度方面，動(dòng)態(tài)監(jiān)測抗MDA5抗體水平有助于評估病情變化、治療反應(yīng)和預(yù)測復(fù)發(fā)。此外，抗MDA5抗體與RP-ILD發(fā)生、急性死亡相關(guān)，治療前高水平抗MDA5抗體可能預(yù)示著較差的預(yù)后，有助于提前預(yù)測疾病軌跡。國內(nèi)外共識(shí)也強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視抗MDA5抗體的篩查和診療過程中對該抗體水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測。
演講嘉賓宣景秀教授
講題：Biomarkers in IPAF/CTD-ILD
抗Ro52抗體在不同疾病中有不同表現(xiàn)，是自身免疫性疾病獨(dú)立的生物標(biāo)志物，也預(yù)示間質(zhì)性肺病（ILD）的快速進(jìn)展和預(yù)后不良
宣教授結(jié)合自身實(shí)驗(yàn)室的研究，分享了具有自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎（IPAF）/結(jié)締組織病間質(zhì)性肺炎（CTD-ILD）介紹、IPAF/CTD-ILD生物標(biāo)志物、IPAF/CTD-ILD中的自身抗體、IPAF/CTD-ILD中抗Ro52抗體、Ro52與它的自身抗體等內(nèi)容。
IPAF/CTD-ILD是一種多因素導(dǎo)致的疾病，早期炎癥和纖維化的相互作用主要參與其發(fā)病過程：促纖維化介質(zhì)招募并激活成纖維細(xì)胞，然后分化為肌成纖維細(xì)胞；肌成纖維細(xì)胞分泌過多的ECM，導(dǎo)致組織硬度增加和肺泡組織功能喪失；組織硬度增加在前饋循環(huán)中進(jìn)一步驅(qū)動(dòng)成纖維細(xì)胞激活，導(dǎo)致自我維持的進(jìn)行性肺纖維化。
在生物標(biāo)志物方面，宣教授指出，臨床上常見的IPAF/CTD-ILD指標(biāo)包括主要表達(dá)在損傷的II型肺泡上皮細(xì)胞上的高分子糖蛋白KL-6，主要由II型肺泡上皮細(xì)胞產(chǎn)生、參與肺泡表面炎癥表面活性蛋白SP-A和SP-D以及趨化因子CCL2、CXCL9等。這些生物標(biāo)志物的出現(xiàn)還提示疾病的纖維化進(jìn)展。宣教授特別提到NGS的作用，指出某些細(xì)菌的陽性同樣預(yù)示肺部纖維化。
在自身抗體方面，ANA相關(guān)自身抗體、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)自身抗體、肌炎特異性自身抗體與IPAF/CTD-ILD也有很高的相關(guān)性。宣教授進(jìn)一步指出，臨床上抗Ro52抗體高頻出現(xiàn)，Ro52和其他自身抗體聯(lián)合是某些自身免疫性疾病的特異性檢測指標(biāo)：抗Ro52抗體與ILD進(jìn)展高度相關(guān)，可以預(yù)測預(yù)后不良；抗Ro52和抗Jo-1預(yù)示更嚴(yán)重的肌炎和關(guān)節(jié)損傷及腫瘤風(fēng)險(xiǎn)；SSc中抗Ro52抗體陽性同樣預(yù)示肺部纖維化和預(yù)后不良；抗Ro52抗體還能夠更早預(yù)測卵巢癌的復(fù)發(fā)。
隨著對Ro52認(rèn)識(shí)的加深，其被認(rèn)為是一種干擾素刺激基因，并被重新命名為TRIM21。該基因缺失會(huì)導(dǎo)致I型干擾素異常活化，從而誘發(fā)自身免疫病。宣老師進(jìn)一步分享了Ro52表位的研究工作：Ro52的主要自身表位位于AA169-291；AA16-123的鋅指環(huán)中亦有表位，針對該表位的抗體主要出現(xiàn)在狼瘡和干燥綜合征患者中；靶向AA200-230（P200）表位的抗體主要出現(xiàn)在新生兒狼瘡患者和完全房室阻滯的孕婦中。在臨床檢測上，由于Ro52與La抗原分子量接近，其抗原表位的反應(yīng)性依賴于不同的檢測平臺(tái)：免疫印記、ELISA、化學(xué)發(fā)光和固相包被免疫法表現(xiàn)較好，雙向免疫擴(kuò)散和放射性免疫沉淀方法表現(xiàn)較差。宣教授還補(bǔ)充道，抗Ro52抗體在基于Hep-2的IFA檢測中缺乏反應(yīng)性，尚需進(jìn)一步研究。
【專家觀點(diǎn)薈萃】
賴國祥 教授 ：
早年呼吸科醫(yī)師通常認(rèn)為必須依靠開胸病理活檢才能確診ILD，常規(guī)支氣管鏡活檢也無法滿足。近十年來，以影像學(xué)為主導(dǎo)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，即可對常見ILD進(jìn)行診斷，這得益于呼吸科一線醫(yī)師對ILD認(rèn)識(shí)的提高。然而，既往漏診、誤診現(xiàn)象仍存，說明對ILD認(rèn)識(shí)仍存在短板，需不斷深入。此外，目前MDT討論尚顯不足，ILD首診仍多依賴影像科。
隨著實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)進(jìn)步和分子機(jī)制深入探究，也為ILD診療提供了新思路。過去確診CTD-ILD后，首選糖皮質(zhì)激素，再聯(lián)合抗纖維化藥物（如吡非尼酮、尼達(dá)尼布），很少大膽使用免疫抑制劑。2023年ACR最新指南提出免疫抑制劑可作為一線選擇，這基于對CTD-ILD病理生理機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)。姚主任報(bào)告中指出，抗MDA5抗體與抗Ro52抗體“狼狽為奸”，導(dǎo)致疾病進(jìn)展迅速且預(yù)后不良。MDA5是胞內(nèi)RNA病毒感受器，結(jié)合病毒RNA啟動(dòng)Ⅰ型干擾素抗病毒反應(yīng)。抗MDA5抗體與抗原結(jié)合，持續(xù)激活Ⅰ型干擾素通路，引發(fā)過度自身免疫反應(yīng)，最終導(dǎo)致血管和肺組織損傷。抗Ro52抗體也與Ⅰ型干擾素通路相關(guān)，兩者協(xié)同持續(xù)激活Ⅰ型干擾素通路，加重自身免疫反應(yīng)及ILD進(jìn)展。因此，抗MDA5抗體與抗Ro52抗體是CTD-ILD急性加重的重要標(biāo)志物，其檢測對判斷疾病進(jìn)展、及時(shí)啟動(dòng)激素聯(lián)合免疫抑制或生物制劑至關(guān)重要。
賴教授最后指出，隨著呼吸科對ILD重視度提高和病例增加，影像報(bào)告常直接提示“間質(zhì)性改變/肺炎”。但部分實(shí)為慢阻肺伴炎癥后纖維化或肺大泡間隔增厚的患者易被過度診斷為ILD，造成臨床困擾。影像科是否存在過度診斷？ILD診斷與治療的界限應(yīng)如何把握？值得大家在臨床實(shí)踐中加以關(guān)注和深入思考。
陳曉紅 教授 ：
陳教授作為一名呼吸專科醫(yī)生，基于當(dāng)前技術(shù)、設(shè)備的進(jìn)步、診療理念的更新和變遷，對間質(zhì)性肺疾病的診療現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)和未來的發(fā)展方向進(jìn)行了概括性闡述。陳教授介紹道，過去ILD患者分散就診，診療過程不規(guī)范，故醫(yī)院組建了亞專科，使得這類患者的診療過程得以規(guī)范，管理更為高效。隨著近年來變態(tài)反應(yīng)性疾病患者增多，因肺部是易受影響的靶器官之一，使得ILD的診斷和治療面臨諸多挑戰(zhàn)。抗MDA5抗體、抗RO-52抗體和KL-6的檢測有助于疾病的診斷、鑒別及精準(zhǔn)分型。在臨床實(shí)踐中，抗MDA5抗體陽性ILD患者存在RPILD風(fēng)險(xiǎn)，診療時(shí)需格外關(guān)注與謹(jǐn)慎，在相對風(fēng)險(xiǎn)較低的情況下，冷凍肺部活檢對疾病的診斷與鑒別診斷、對精準(zhǔn)治療很重要。作為結(jié)核病專業(yè)的醫(yī)生，陳教授也提出，結(jié)核病與ILD在病灶特征上有相似之處。結(jié)核病患者常出現(xiàn)難以吸收的病灶和空洞，是否與ILD關(guān)聯(lián)是未來值得關(guān)注的研究方向。
高 飛 教授 ：
高飛教授圍繞風(fēng)濕免疫病診療展開分享，強(qiáng)調(diào)臨床需以多維度協(xié)同為核心，兼顧精準(zhǔn)性與個(gè)體化，直面疾病診療中的挑戰(zhàn)。她明確指出，生物制劑無法替代傳統(tǒng)免疫抑制劑在風(fēng)濕病治療中的作用，臨床決策必須緊密結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與影像學(xué)證據(jù)。例如，曾有結(jié)締組織病患者出現(xiàn)自身抗體弱陽性、間質(zhì)性肺病、發(fā)熱及乳酸脫氫酶增高等癥狀，此類病例的診療凸顯了強(qiáng)化監(jiān)測的重要性，且激素治療需保證足量、足療程，避免因減量過早、過快影響療效。針對抗 MDA5 陽性皮肌炎，高飛教授分析，這類疾病易合并ILD，其抗體檢測對預(yù)判臨床表型、評估病情嚴(yán)重性、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等具有重要價(jià)值，但目前尚無統(tǒng)一規(guī)范的治療方案，臨床需探索個(gè)體化策略，必要時(shí)采用大劑量激素沖擊治療并做好防護(hù)措施以改善預(yù)后。支氣管鏡檢查和冷凍肺活檢對患者的病情監(jiān)測同樣重要，一旦存在臨床需要，應(yīng)及時(shí)實(shí)施。風(fēng)濕科診療高度依賴實(shí)驗(yàn)室檢查支持，自身抗體解讀等關(guān)鍵環(huán)節(jié)需依托實(shí)驗(yàn)室技術(shù)與專業(yè)人員協(xié)作，為臨床決策提供可靠依據(jù)；當(dāng)患者無臨床癥狀但抗體陽性時(shí)，在密切監(jiān)測抗體水平及患者臨床狀態(tài)的基礎(chǔ)上，同樣需結(jié)合臨床情況闡釋抗體陽性的意義。
左翠云 教授 ：
左教授談及免疫抑制劑應(yīng)用進(jìn)展、MDA5 陽性病例及其診療，強(qiáng)調(diào)臨床與檢驗(yàn)科需緊密交流及 MDT。左教授指出，在免疫抑制劑應(yīng)用方面，相較于風(fēng)濕科，呼吸科應(yīng)用的廣度與精準(zhǔn)度尚有提升空間，但通過跨領(lǐng)域溝通與深入交流，已取得顯著進(jìn)步。高教授講解的MDA5 陽性病癥臨床兇險(xiǎn)，前期因漏診、誤診率高導(dǎo)致死亡率較高，目前臨床發(fā)現(xiàn)，早識(shí)別可有效改善預(yù)后，但仍存在諸多挑戰(zhàn)。左教授分享了一例典型病例：患者表現(xiàn)為肺炎癥狀，有田間種菜被蟲咬史，伴瘙癢皮疹，初始即確診為 MDA5 陽性皮肌炎，前期治療半月后病情明顯好轉(zhuǎn)，但最終因年事已高等因素結(jié)局不佳。左教授表示，此類病例提示臨床需進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化治療方案。此外，左教授提及與檢驗(yàn)科專家宣景秀教授的交流，強(qiáng)調(diào)臨床與檢驗(yàn)科需加強(qiáng)協(xié)作，通過多學(xué)科診療（MDT）提升診療水平，同時(shí)提到抗 Ro52 抗體在臨床中高頻出現(xiàn)的特點(diǎn)，尤其需要在肌炎相關(guān)間質(zhì)性肺病中加之重視。
吳建滿 教授 ：
吳教授風(fēng)趣幽默地剖析了影像科與呼吸科在肺部疾病診療中因?qū)I(yè)視角差異可能出現(xiàn)的 “影像誤讀” 現(xiàn)象，并強(qiáng)調(diào)了跨界融合對實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診療的重要性。他指出，影像科醫(yī)生需深入了解臨床知識(shí)，才能更精準(zhǔn)地解讀影像并做好疾病鑒別；同時(shí)，肺部影像表現(xiàn)（如網(wǎng)格、條索狀改變等）需結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病、年齡等背景綜合判斷，以避免過度診斷；此外，俯臥位掃描、規(guī)范掃描配合等技術(shù)手段可輔助鑒別診斷，減少誤判；吳教授所在科室還推行了間質(zhì)性肺病結(jié)構(gòu)化報(bào)告模板，助力診療規(guī)范化。
【專家討論】
Q1：賴國祥教授提問
既往 ILD 漏診較多，如今影像檢查普及后，不少患者的影像報(bào)告提示肺間質(zhì)性肺炎或肺間質(zhì)性改變，但部分實(shí)為慢阻肺炎癥后的纖維化條索或肺大皰所致的肺間隔增厚。這種情況下影像是否存在過度診斷？這一問題帶來臨床困擾，如這類患者是否需要進(jìn)行肺間質(zhì)纖維化的診斷與治療？
吳建滿教授回復(fù)：
影像存在過度診斷的可能性，需結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病背景綜合判斷。若患者有肺氣腫、肺大皰等基礎(chǔ)疾病，其影像中出現(xiàn)的網(wǎng)格多為粗網(wǎng)格（由纖維間隔增厚所致），與典型間質(zhì)性肺病的細(xì)網(wǎng)格不同。對于胸膜下出現(xiàn)的淡磨玻璃影及條索狀改變，需區(qū)分是否為墜積效應(yīng)，可通過俯臥位掃描鑒別，若俯臥位改變消失則為墜積效應(yīng)，若未消失則需進(jìn)一步評估；此外，對于間質(zhì)性肺炎患者復(fù)查時(shí)，需注意觀察前后兩次掃描患者的呼吸時(shí)相是否相同，如果掃描時(shí)患者吸氣不足可能導(dǎo)致影像誤判為病情進(jìn)展，需結(jié)合臨床或請影像科醫(yī)生復(fù)查確認(rèn)。人群差異也需關(guān)注，年輕女性若突然出現(xiàn)無胸腔積液的雙肺斑片、條片實(shí)變影或磨玻璃密度影，排除感染后，需警惕為間質(zhì)性肺炎，注意是否為CTD-ILD；而老年人非對稱性、偶發(fā)的條索狀改變，多與慢性炎癥相關(guān)，并不是是間質(zhì)性病變。因此，臨床過程中對間質(zhì)性肺炎的診斷應(yīng)該謹(jǐn)慎、并結(jié)合患者的臨床特征認(rèn)真鑒別，避免過度診斷，導(dǎo)致過度治療。
Q2：高飛教授提問
Ro52 與 Ro60 如何區(qū)分？在婦幼保健院的免疫不良妊娠等疾病中，相關(guān)抗體（如 Ro52 抗體）陰性是否有臨床意義？
宣景秀教授回復(fù)：
Ro52 和 Ro60 的檢測結(jié)果受技術(shù)平臺(tái)、細(xì)胞類型及方法學(xué)影響顯著，存在假陰性可能。例如，Ro52 在 HEp-2 細(xì)胞中常檢測不出，但若將 Ro52 抗原轉(zhuǎn)染到細(xì)胞中，再用血清孵育可呈陽性，這說明 HEp-2 細(xì)胞膜或胞質(zhì)中 Ro52 抗原可能因親和力低或數(shù)量少導(dǎo)致假陰性，且該細(xì)胞也不適合 Ro60 檢測。早期研究，Ro抗原對uv（紫外光）敏感，紫外光可誘導(dǎo)角質(zhì)細(xì)胞/hela細(xì)胞內(nèi)Ro抗原遷移到細(xì)胞膜表面，自身抗原暴露，與相應(yīng)抗體結(jié)合，產(chǎn)生自身免疫應(yīng)答。Ro60 因?qū)潭▌┟舾校?HEp-2 細(xì)胞檢測需固定處理，會(huì)影響其反應(yīng)，其最優(yōu)檢測方法為雙向免疫擴(kuò)散和放免沉淀法，像北京協(xié)和醫(yī)院早期用免疫雙擴(kuò)檢測 Ro60；若方法學(xué)不合適（如用不敏感的技術(shù)平臺(tái)），可能出現(xiàn)假陰性，即抗體陰性未必是真陰性，國外文章審稿時(shí)常要求用經(jīng)典方法再次確認(rèn)。
Q3：謝寶松教授提問
間質(zhì)性肺病在病情監(jiān)測（或預(yù)測預(yù)后）方面，有什么合適的檢驗(yàn)方法？
宣景秀教授回復(fù)：
定性方法不太適合病情監(jiān)測，定量方法如抗MDA5抗體的化學(xué)發(fā)光方法等更適合，目前檢測技術(shù)平臺(tái)較多且已有進(jìn)一步的定量方法；同時(shí)，任何方法學(xué)都可能存在假陰性和假陽性。
Q4：左翠云教授提問
目前研究發(fā)現(xiàn)抗MDA5抗體和抗Ro5抗體均與1型干擾素信號通路活化相關(guān)。當(dāng)抗體雙陽時(shí)，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合JAK抑制劑是否為基礎(chǔ)用藥；當(dāng) FVC超過50%時(shí)，是否可采用激素加托法替布？
高飛教授回復(fù)：
MDA5-DM的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，1 型干擾素信號通路過度激活與其發(fā)病相關(guān)。臨床異質(zhì)性高，治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對于輕癥患者，可單用激素治療或采用激素聯(lián)合托法替布治療；重癥患者則需更強(qiáng)化的治療方案。由于個(gè)體差異較大，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)劑量，臨床中均需結(jié)合患者具體情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測。需注意托法替布與他克莫司存在藥物相互作用（影響CYP3A4酶）， 兩者聯(lián)合使用，他克莫司會(huì)增加托法替布的血藥濃度，增加藥物不良反應(yīng)，需嚴(yán)格監(jiān)測藥物濃度，謹(jǐn)慎聯(lián)用。 單個(gè)病例的情況不能代表整體的臨床特征。治療中除關(guān)注自身抗體結(jié)果及滴度，更重要的是需結(jié)合臨床綜合評估（如肺功能、病情活動(dòng)度等） ，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者情況，調(diào)整治療方案。
Q5：左翠云教授提問
MSA 抗體是否很少同時(shí)陽性？臨床中出現(xiàn)多個(gè)抗體同時(shí)陽性是否合理？
高飛教授回復(fù)：
MSA 抗體同時(shí)陽性的情況較少見，但檢測方法和平臺(tái)會(huì)影響結(jié)果，質(zhì)量控制至關(guān)重要。不同檢測方法的敏感性、特異性存在差異，可能導(dǎo)致結(jié)果矛盾。臨床中若治療效果不佳，需考慮抗體檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，必要時(shí)更換檢測平臺(tái)復(fù)核。
宣景秀教授回復(fù)：
進(jìn)入院內(nèi)檢驗(yàn)科的產(chǎn)品，需經(jīng)過多層面驗(yàn)證，其中就包括臨床驗(yàn)證。剛剛高教授講的非常對，若缺乏檢驗(yàn)產(chǎn)品完善的質(zhì)量控制，會(huì)對臨床診療造成極大影響。
Q6：左翠云教授提問
2023 年 ACR 指南中，為何將嗎替麥考酚酯的推薦級別提得很高？
高飛教授回復(fù)：
2023 年 ACR 指南中嗎替麥考酚酯推薦級別提升，主要因國外針對間質(zhì)性肺病（ILD）和皮肌炎的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分。而國內(nèi)雖有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，但缺乏規(guī)范的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）數(shù)據(jù)，難以納入國際指南；嗎替麥考酚酯因國外證據(jù)充分被提升推薦級別。
謝寶松教授總結(jié)：
本次研討會(huì)圍繞臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制、自身抗體相關(guān)研究及規(guī)范MDT診療等內(nèi)容展開了深入交流，與會(huì)者均收獲頗豐。他提到，當(dāng)前自身抗體領(lǐng)域發(fā)展迅猛，類似NGS檢測市場般快速增長，面對大量檢測結(jié)果，臨床常面臨解讀困惑，亟需專業(yè)指導(dǎo)；而臨床檢驗(yàn)工作中，從實(shí)驗(yàn)品牌的多重驗(yàn)證到檢測方法的差異把控，從自身抗體類型與疾病的關(guān)聯(lián)分析到樣本檢測（如關(guān)節(jié)液、肺泡灌洗液）的應(yīng)用，都需要檢驗(yàn)科的專業(yè)支撐。因此，將檢驗(yàn)科納入原本以呼吸科、風(fēng)濕免疫科、影像科、病理科...為主的MDT，能為疑難病癥的診斷、治療及評估提供更精準(zhǔn)的檢驗(yàn)依據(jù)，強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作的專業(yè)性與有效性。
總結(jié)過后，謝教授對所有與會(huì)的講者、點(diǎn)評討論嘉賓、聽眾及工作人員表示誠摯的感謝，感謝講者及點(diǎn)評嘉賓的無私分享，感謝工作人員的辛苦付出。至此，本期論壇成功落下帷幕。
下期內(nèi)容更精彩，期待我們下次再相聚！
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第十二次中國中西醫(yī)結(jié)合檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議 
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